Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperative HypothermieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandASA 2, Notfall
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt ├╝ber den Schockraum als Polytrauma. Als Verletzungsmuster zeigt sich eine Olecranonfraktur und der Verdacht einer Rippenserienfraktur. Die operative Versorgung der Olecranonfraktur wird am selben Tag durchgef├╝hrt. Es wird eine RSI vorgenommen und der Patient war w├Ąhrend der ganzen OP-Dauer stabil. Zum W├Ąrmemanagement wird ein warm touch verwendet. Eine Temperaturmessung erfolgt nicht. Die OP-Dauer war mehr als 2 Stunden. Nach ├ťbergabe an den nachfolgenden Dienst f├Ąllt diesem auf, dass das Patienenw├Ąrmesystem auf "K├╝hlen" (32┬░C) statt den ├╝blichen 38┬░C gestellt ist. Leider war dies bis dahin nicht aufgefallen bzw. ggf. wurde intraoperativ vom An├Ąsthesisten unbemerkt das Ger├Ąt vom Strom getrennt und danach startet das Ger├Ąt automatisch auf "k├╝hl" und muss aktiv umgeschalten werden. Am Ende der OP betrug die Kerntemperatur des Patienten ca 35,7┬░C. Der Patient konnte problemlos extubiert werden und wurde auf der Station weiter gew├Ąrmt. Schlagwörter
An├Ąsthesie
Notfallmedizin
intraoperativ
Wandanschl├╝sse (O2, ...)
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Sonstige Ger├Ąte
Ger├Ąteeinweisung
Zust├Ąndigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Aufmerksamkeit des abl├Âsenden Dienstes
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nicht-bemerken der K├╝hlung durch den An├Ąsthesisten im Saal, Ger├Ąteinstellung
Eigener Ratschlag Bei jeder Aktivierung des Patientenw├Ąrmesystems muss die Temperatur eingestellt und regelm├Ą├čig ├╝berpr├╝ft werden
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Das Patientenw├Ąrmesystem startet immer im "K├╝hlmodus". Aus diesem Grund muss die Temperatur aktiv eingestellt werden.

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Nach der Inbetriebnahme des Ger├Ątes sollte die Einstellung noch einmal ├╝berpr├╝ft werden, um falsch eingestellte Temperaturen fr├╝hzeitig zu bemerken.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Um einen Temperaturabfall eines Patienten fr├╝hzeitig zu bemerken, k├Ânnte die ├ťberwachung der K├Ârpertemperatur hilfreich sein.
Der ├╝bernehmende Kollege hat bei seinem Check die auf k├╝hlen eingestellte Temperatur bemerkt und behoben. ├ťbernahmen erm├Âglichen oftmals das Bemerken von entstandenen Fehlern, da der Betrachter einen unvoreingenommenen Blick auf das Geschehen hat und noch nicht abgelenkt ist.

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an)
W├Ąhrend des Betriebs des Patientenw├Ąrmesystems kann die regelm├Ą├čige ├ťberpr├╝fung der eingestellten W├Ąrme eine Ver├Ąnderung der Temperatur fr├╝hzeitig erkennen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Das Patientenw├Ąrmesystem startet immer im "K├╝hlen" Modus. Das W├Ąrmen muss aktiv eingestellt werden. Desweiteren merkt sich das Ger├Ąt die Voreinstellung nicht. Das hei├čt: Nach einer Unterbrechung der Stromzufuhr, z.B.: Wechsel der Steckdose, k├╝hlt das System wieder.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht