Ereignisbericht lesen

    



 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation √úberdosis aufgezogenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchlechter AZ, parenterale Ern√§hrung √ľber ZVK, gerade mit Nahrung oral wieder begonnen. Sehr pflegeintensiv. H√§ufiger Infusionswechsel unter sterilen Bedingungen.
Wichtige BegleitumständeHohes Patientenaufkommen und Arbeitsaufwand. Schichten nicht voll besetzt. Mit Zwischendienst gearbeitet, der jeder Schicht ein paar Stunden aushilft.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Situation: Mehrfaches Infusionen neu aufziehen unter sterilen Bedingungen. Hoher Zeitaufwand. Arbeitsablauf wurde immer wieder durch Klingeln, Anfragen von Eltern, m√ľndliche Anweisungen durch Arzt unterbrochen. Konzentriertes Arbeiten war extrem schwierig. Dadurch wurde Ranitidin als Kurzinfusion gerichtet und die Dosis falsch abgelesen, dabei dann 5- fache Menge aufgezogen.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Personalmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es war eine Pflegekraft in Ausbildung dabei, welche die Dosis nachrechnen sollte. Dadurch wurde der Rechenfehler rechtzeitig entdeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Rechenfehler wurde durch 2. Person aufgedeckt.
Eigener Ratschlag Eine so gro√üe Anzahl von Infusionen, auch noch steril aufgezogen,sollte nicht von der Pflegekraft gerichtet werden, die gleichzeitig Ansprechpartner f√ľr alle Patienten, Angeh√∂rige und √Ąrzte ist. Unterbesetzung die schon von Anfang an so geplant ist, muss vermieden werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an)
Hier wurde der Rechenfehler durch die Anwendung des 4-Augen-Prinzips rechtzeitig bemerkt

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Hohes Arbeitsaufkommen und unvollst√§ndige Schichtbesetzung sind ein gro√üer beitragender Faktor f√ľr eine erh√∂hte Fehleranf√§lligkeit in der Patientenversorgung.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.