| Ereignisbericht lesen |
|
 Suspekte Astrupwerte | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Intraoperative Astrupkontrolle | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Astrupwerte passten nicht zum Patientenzustand - deswegen wurde eine Kontrolle mit der selben Astrupspritze an einem anderen Gerät durchgeführt. Bei dieser Kontrolle waren die Werte normal. Das Astrupgerät zeigte keine Fehlermeldung und hat ein eigenes Checksystem, das tägl. Qualitätskontrollen durchführt. Es wurde mit der Herstellerfirma Kontakt aufgenommen, diese kann aus dem derzeit einmaligen Ereignis keine Maßnahmen ableiten. Vermutet aber ev. Luftblasen in der Blutprobe. Alle Mitarbeiter wurden informiert, besondere Aufmerksamkeit auf alle Astrupwerte zu richten und Abweichungen zu melden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Aufwachraum Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Informationsweitergabe innerhalb des Teams. Die Werte wurden hinterfragt und es wurde eine Kontrolle durch die Gerätefirma durchgeführt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Stark abweichende Werte, die nicht zum Patientenbild passen hinterfragen und eine Gegenkontrolle durchführen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: KommunikationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |