Ereignisbericht lesen

    



 Situation falsch eingeschätztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Außerhalb der Regelarbeitszeit wird ein Säugling durch den Rettungsdienst in der Ambulanz übergeben. Bei Ãœbernahme fällt eine Zyanose auf. Vom Rettungsdienst Team wird ein Notarztprotokoll übergeben. Der Notarzt hat den Transport nicht begleitet. Ein Arzt zu Arzt Gespräch habe telefonisch stattgefunden, das Kind habe die Fahrt über geschlafen. Es war keine Ãœberwachung angebracht. Im Protokoll gab es keine weiteren Angaben zum PatientenzustandSchlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Boden
Atemweg
Patientenverletzung / Gefährdung
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Atemdepression
Monitoring
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Kindern und Säuglingen gestaltet sich die Überwachung der Sättigung teilweise sehr schwierig, sind die Patienen wach und agil wird der SPO2-Sensor oft nicht toleriert, bzw durch eine nicht mehr richtig platzierte Sonde kann es zu fehlerhaften Messungen kommen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 In regelmäßigen Abständen die Situation / den Patienten neu zu beurteilen, ist eine Möglichkeit, um Veränderungen schnell zu bemerken und gegebenenfalls darauf reagieren zu können.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Kleinkinder und Säuglinge haben eine geringe Toleranzgrenze auf Sauerstoffmangel und können schnell mit Sättigungsabfall reagieren

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Während des Transportes wurde keine Spo2 Messung abgeleitet, so dass auf einen möglichen Sättigungsabfall nicht sofort reagiert werden könnte
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · nonverbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.