| Ereignisbericht lesen |
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 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient war nach dem Ereignis zyanotisch, nicht ansprechbar, mit Atemnot. | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient hat die angeordnete Tablette eigenständig mit der Blisterverpackung eingenommen. Beim Kontrollgang zur Essensunterstützung wurde der Patient nicht ansprechbar, zyanotisch, mit Atemnot vorgefunden. Die Pflegekraft hat versucht den Gegenstand zu entfernen, was nicht möglich war. Der Gegenstand wurde in die Speiseröhre geschoben, somit war die Atmung wieder möglich, der Patient hat sich sofort erholt und wollte keine weitere Behandlung mehr. Nach Arztanordnung wurde die Tablette mit Blisterverpackung endoskopisch entfernt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Medikamente / Substanzen / Infusionen Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion der Pflegekraft. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Tablette wurde nicht ausgepackt, damit erkennbar war, um welches Präparat es sich handelt. | |||
| Eigener Ratschlag | Es wurde ab diesem Zeitpunkt festgelegt, dass alle Tabletten, sofort beim Stellen ausgepackt werden müssen. Seit diesem Ereignis wird dies auf allen Stationen umgesetzt. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |