Ereignisbericht lesen

    



 Unzureichende OP-VorbereitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Chemotherapie, Port-Katheter in situ
Wichtige BegleitumständePatient steht seit mehreren Tagen auf dem OP-Programm, wird mehrmals verschoben
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist seit mehreren Tagen im Gespräch zu abdomineller OP. Zur OP wird er auch auf die Anlage eines Peridural-Katheters aufgeklärt. Die Anlage dieses Katheters soll lt. OP-Programm erst am OP-Tag statt finden. Am OP-Vortag fällt ein deutlich erhöhter Kreatinin-Wert auf, der bei gleichzeitiger abendlicher Fraxiparin-Gabe das Blutungsrisiko während der PDK-Anlage stark erhöhen wĂĽrde. Daher wird die abendliche Fraxiparin-Gabe ausgesetzt. Nachmittags wird bekannt gegeben, dass der Patient am OP-Tag präoperativ zunächst noch eine diagnostische Untersuchung erhalten soll, die allerdings am nächsten Tag aus organisatorischen GrĂĽnden nicht statt finden kann und die Operation daher nochmals um einen Tag verschoben wird. Die Fraxiparin-Pause fĂĽr den Abend wird mit der Station vereinbart. Am kommenden Tag wird nach der Untersuchung entschieden, dass bei dem Patienten die geplante Operation durchgefĂĽhrt werden kann und er dazu präoperativ einen PDK angelegt bekommt. Bei der dann vorgenommenen Durchsicht der Unterlagen fällt auf, dass am Vorabend das Fraxiparin verabreicht wurde, der 2 Tage alte, erhöhte Kreatinin-Wert jedoch nicht mehr kontrolliert worden war, so dass eine PDK-Anlage nun nicht mehr möglich ist und der Patient ohne Schmerzkatheter operiert wird.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
RĂĽckenmarknah
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unzureichende Kontrolle sämtlicher Parameter präoperativ. Organisatorische Unzulänglichkeiten, die ein mehrmaliges Verschieben einer großen Operation bedingen.
Eigener Ratschlag Straffe präoperative Organisation anhand standardisierter Checklisten für Ärzte und Pflegepersonal. Bessere interdsiziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation.