Ereignisbericht lesen |
Fehlende Aufklärung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Chronische Bursitis | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient kam vom niedergelassenem Orthopäden mit der Kopie einer älteren Aufklärung bezüglich einer Operation, die wir in unserer Abteilung durchführen wollen und eigentlich selber aufklären müssen. Die fehlende Aufklärung ist bei der Patientenaufnahme und später dem ärztlichen Personal nicht aufgefallen. | Schlagwörter | ||
Orthopädie präoperative Evaluation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Das Anlegen einer Checkliste ermöglicht den Mitarbeitern durchgeführte Untersuchungen bzw. fehlende Untersuchungen/ Dokumente zu erkennen. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Da der Patient Unterlagen von Extern mitgebracht hat, wurde die fehlende OP-Aufklärung nicht bemerkt. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Der Patient kam mit einer älteren, vom zuweisenden Arzt beigelegten, Aufklärung in die Klinik. Dadurch wurde das Fehlen der notwendigen Aufklärung nicht bemerkt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |