Ereignisbericht lesen

    



 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalan√§sthesiegabe Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandWacher, orientierter Patient
Wichtige BegleitumständeElektive, ambulante Metallentfernung an einer Extremit√§t
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

√úbliche Narkosevorbereitung, laufende Infusion. Aseptisches Vorgehen Prilocain subcutan zur Stichkanalan√§sthesie. Nervenstimulation mit 50mm Stimuplex-Nadel bei Stromst√§rke 1mA zun√§chst sehr schreckhafter Patient. W√§hrend Stimulation wacher, orientierter Patient. Nach Aspiration Injektion von Prilocain und Bupivacain unter intermittierender Aspiration. Am Ende der Injektion pl√∂tzliche Vigilanzminderung des Patienten (starrer Blick, jedoch keine eindeutige Krampfaktivit√§t), sofortige Maskenbeatmung mit 100% O2 (kein SpO2-Abfall ). Einleitung Narkose mit Propofol, Larynxmaske problemlos. Zus√§tzlich prophylaktische Gabe einer Fettl√∂sung, bei jedoch unauff√§lliger Herzfrequenz.Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
R√ľckenmarknah
Krankenhaus
OP
Einleitung
√úber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Erkennen der Vigilanzveränderung und sofortige Alarmierung des OP-Hintergrunds.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Fraglich insgesamt zu hohe haus√ľbliche Dosierung von Prilocain und Bupivacain?
Eigener Ratschlag Trotz intermittierender unauffälliger Aspiration mit dieser Komplikation rechnen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Trotz intermittierender unauffälliger Aspiration kam es bei der Injektion des Lokalanästhetikums zu einem Zwischenfall. Dieser Fall zeigt, dass es trotz scheinbar problemloser Injektion und unauffälliger Aspiration jederzeit zu Komplikationen kommen kann. Die Intoxikation mit Lokalanästhetika kann mehrere Ursachen haben. Die verabreichte Menge kann zu hoch sein oder das Medikament wird an den falschen Ort injiziert. Bei letzterem schreitet der Blutspiegel rasch nach oben, fällt jedoch auch schnell wieder ab. Beim Auftreten der Vigilanzminderung wurden sofort mit Maßnahmen zur Stabilisierung des Patienten begonnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t
Beim Erkennen der Vigilanzminderung wurde sofort der OP-Hintergrund alarmiert.

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
W√§hrend der Injektion des Lokalan√§sthetikums wurde laufend aspiriert um die korrekte Lage zu √ľberpr√ľfen.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Nach der Alarmierung des OP Hintergrundes wurde die Narkose eingeleitet.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient kommt zur elektiven Operation und soll eine Regionalanästhesie erhalten. Während der Medikamenteninjektion, kommt es zur Vigilanzminderung.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Der betreuende Arzt hat sofort die Maskenbeatmung √ľbernommen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Person / Individuum · Person / Individuum · Rollenverhalten und -verst√§ndnis ·