| Ereignisbericht lesen |
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 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | beatmeter instabiler Intensivpatient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Im Schichtverlauf fällt ein stetig fallender Blutzuckerspiegel auf. Insulinperfusor wird gestoppt. Bei weiter fallenden Blutzuckerspiegeln wird mehrfach Glucose iv verabreicht, der Patient bleibt dadurch ""niedrig stabil"" bei niedrig normalen BZ-Werten. Irgendwann der Verdacht, dass mit den Perfusoren ""etwas nicht stimmt"". Bei Sichtkontrolle fällt auf, dass in dem per Displayanzeige als Insulinperfusor deklariertem Perfusor eine Spritze mit NaCl-Aufschrift eingespannt ist, die seit dem ersten relevanten BZ-Abfall gestoppt ist. In dem per Display-Anzeige als NaCl-Perfusor deklarierten Gerät ist eine Spritze mit Insulin-Beschriftung eingespannt. Diese lief entgegen dem therapeutischen Bedarf kontinuierlich weiter. Nach Abstellen der als Insulinspritze identifizierten Spritze stabilisiert sich der BZ-Spiegel ohne weitere iv-Intervention." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Keine Patientenschädigung durch engmaschige BZ-Kontrollen im Verlauf. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Trügerische Display-Anzeige führt zu Therapieverzögerung. | |||
| Eigener Ratschlag | Bei Bettplatzübernahme alle Geräte öffnen und Displayanzeige und Spritzen- aufschrift gegenchecken. Im ungünstigsten Falle könnte eine verwechselte Einspannung von Sedativa und Katecholaminen/Kalium, durch eine großzügige Bolusgabe, den Tod eines Patienten herbeiführen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |