| Ereignisbericht lesen |
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 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Das OP-Routineprogramm wird unrealistisch geplant. Im Spätdienst (mit schon reduzierten Ressourcen) werden die restlichen Elektivpatienten des Programms operiert, um dann die dringlichen Patienten bzw ""Notfälle"" im Anschluss (nachts, Bereitschaftsdienst, wenig/keine Ressourcen -auch Intensivstation))) zu behandeln. Mehrfach ist es deswegen zu Beinahezwischenfällen gekommen. Ein OP-Statut liegt vor, wird aber nicht eingehalten (realistische OP-Planung ua. Berücksichtigen von Wechselzeiten, grosse Operationen am Tagesbeginn, ausreichende Reserven für Notfälle/dringliche Operationen, etc.)." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Organisatorisches Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass man aus den Beinahezwischenfällen (obwohl immer wieder thematisiert) nichts lernt und man täglich die gleiche Situation provoziert. Medizinische Prioritäten fallen dem Kommerz zum Opfer. | |||
| Eigener Ratschlag | >Ein sinnvolles Papier (OP-Statut) auch konsequent umsetzen! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen aufgrund des Fallberichts: Es gibt hierzu jetzt ein neu ausgearbeitetes OP Statut. Hierbei ist von operativer Seite aus festzulegen wie lange ein Eingriff aufgeschoben werden kann. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |