Ereignisbericht lesen |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mitarbeiter bemerkt, dass der Spiegel im Infusionssystem bis in die Leitung durchgelaufen ist. Da die Klinik Infusionssysteme als Standard eingefĆ¼hrt hat, welche es technisch nicht zulassen, dass der Spiegel weiter sinkt als bis ans Ende der Tropfenkammer, war es sehr verwunderlich ein solches System an einem ZVK zu finden. Es wƤre fast die Nachfolgeinfusion angehƤngt worden und der Patient hƤtte Luft in die Vene bekommen. Der Mitarbeiter informierte den Vorgesetzten. Nach Vergleichen der Umverpackung des Infusionssystems wurde erkannt, dass falsche Systeme geliefert worden waren. Nach weiteren Nachforschungen wurde herausgefunden, dass im hauseigenen Lager zwei Paletten mit verschiedenen Infusionssystemen (das Partnerkrankenhaus benutzt die alte Version) nebeneinander stehen und so die Verwechslung wohl passiert ist. | Schlagwörter | ||
AnƤsthesie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nach dem Erkennen des Problems wurden die Paletten gleich getrennt im Lager aufgestellt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
MaĆnahmen aufgrund dieses Fallberichts: - das Sortiment wurde gestrafft - die Lagerhaltung und das Bestellwesen optimiert | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĆ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |