Ereignisbericht lesen

    



 Falsche BlutkonserveRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPolytrauma. Patient nicht gesch├Ądigt.
Wichtige BegleitumständeWiederholte Transfusion von mehreren Blutkonserven innerhalb von mehreren Stunden bei einem Polytrauma.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Vor der Gabe einer Blutkonserve f├Ąllt auf, dass die Nummer auf dem Begleitzettel nicht mit der Konservennummer ├╝bereinstimmt. Konserve und Zettel werden ins Labor zur├╝ckgeschickt. Das Labor findet nicht den richtigen Zettel. Bei der Suche nach dem richtigen Zettel kommt man zur Schlussfolgerung, dass schon vorher eine Konserve mit dem falschen Zettel aus dem Labor ausgegeben wurde und transfundiert wurde. Es wurden sowohl von dem Labormitarbeiter als auch von dem transfundierenden Arzt nur die letzten drei Zahlen der ganzen Nummer verglichen, die zuf├Ąlligerweise ├╝bereinstimmten. Es fiel erst sp├Ąter auf, weil die zweite Konserve mit dem Begleitzettel von der ersten, schon transfundierten Konserve, aus dem Labor ausgegeben wurde. Weil die erste und die zweite Konserve aus demselben "Stapel" waren, also beide f├╝r denselben Patienten gekreuzt und vertr├Ąglich waren, und weil der Bedsidetest gestimmt hat, kam es zu keinem Transfusionszwischenfall. Kurz gesagt: falsches Nummernvergleichen: Labor 1 - Arzt 1 - Labor 2 richtiges Nummernvergleichen: Arzt + Pflegekraft 2.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Blutung
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Beide Konserven waren f├╝r diesen Patienten gekreuzt. Bedside Test hat gestimmt. Der Pflegekraft fiel die fehlende ├ťbereinstimmung sofort auf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es gab ein Versagen in den zwei wichtigsten Punkte der Transfusionskette. Labormitarbeiter UND transfundierender Arzt haben nur die letzten drei Zahlen der Konservennummer verglichen.
Eigener Ratschlag Immer sehr genau die komplette Nummer vergleichen. Keine Ausnahme.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurden nur die letzten 3 Ziffern der Konserven verglichen. Bei der Versorgung eines Polytraumas werden oft viele Konserven in kurzer Zeit ben├Âtigt. Da kann es schnell passieren, da├č standardisierte Abl├Ąufe "abgek├╝rzt" werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Bei der Versorgung eines Polytraumas spielt Zeit eine gro├če Rolle. Alles mu├č schnell gehen, da der Patient z.B. blutet und schnell auftransfundiert werden mu├č. Gerade hier sollte der Grundsatz gelten, trotz allem Zeitdruck jegliche T├Ątigkeiten korrekt auszuf├╝hren.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterst├╝tzung · 
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