Ereignisbericht lesen

    



 Softwarefehler an BeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient respiratorisch insuffizient, hoch katecholaminpflichtig, Notfallmäßige RSI-Intubation, Medikamente bereits verabreicht
Wichtige Begleitumstände Außerhalb der Regelarbeitszeit, nur ein Facharzt auf Station, unerfahrener Kollege mit im Zimmer, Beatmungsgeräte relativ neu
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient unter Dauer-NIV, respiratorisch insuffizient, zunehmende muskuläre Erschöpfung, schlechte Oxygenierung, bereits Katecholaminpflichtig. Entschluss zur notfallmäßigen Reintubation, Intubation nach LL vorbereitet, Schichtleitung und Facharzt informiert. Patient informiert, mit Maske über Beatmungsgerät präoxygeniert, XX mg Ketamin, Xy mg Dormicum und YX mg Esmeron verabreicht, problemlose Intubation. Während Intubation wird Beatmung umgestellt. Dabei fällt das komplette System aus, Monitor von Beatmungsgerät wird schwarz, lässt sich nicht wieder starten. Patient muss währenddessen bebeutelt werden, Notfallausruf, Schichtleitung wird informiert, versucht erneut das Gerät zu starten, ohne Erfolg. Beatmungsgerät muss komplett ausgetauscht werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Technik
Krankenhaus
Intensivstation
Einleitung
Beatmung
RSI
Intubation
Patientenverletzung / Gefährdung
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Atemdepression
Herz / Gefäße / Kreislauf
Kreislaufinstabilit
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Narkosebeatmungsger
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Ãœbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle Möglichkeit zum Tausch des Respirators, Schichtleitung als zusätzlicher Helfer, Koordination und Überwachung durch Facharzt, gute Teamarbeit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Problem des Respirators war dem Hersteller bekannt, sollte beim nächsten Update behoben werden
Eigener Ratschlag Bei Intubation immer Schichtleitung informieren, ggf auch Facharzt, Notfallequipment immer in der Nähe haben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht