Ereignisbericht lesen

    



 Wendeltubus bei laufendem HeparinperfusorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient kommt mit laufendem Heparinperfusor in den OP. Da bei dem Patienten nur ein Verbandswechsel in Narkose ohne Blutungsgefahr geplant war, sollte der Heparinperfusor in Absprache mit dem Operateur nicht pausiert werden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient kommt mit laufendem Heparinperfusor in den OP. Es wird zum anstehenden Verbandswechsel eine Intubationsnarkose problemlos intravenös eingeleitet und intraoperativ per inhalationem fortgeführt. Der Verbandswechsel kann problemlos in wenigen Minuten durchgeführt werden. Nach Beendigung des Eingriffs wird der Patient extubiert. Nach Entfernung des Tubus wirkt der zunächst ansprechbare Patient wieder somnolent. Jetzt wird ein Wendeltubus eingeführt. Im weiteren Verlauf ergibt sich eine Blutung im Rachenraum. Der hinzugerufene erfahrene Kollege entscheidet sich (Reintubation - Antagonisierung) für eine Opiatantagonisierung. Der Patient erwacht prompt und kann in der Folge sein blutiges Sekret abhusten. Die nasale Blutung wird vorübergehend tamponiert.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Atemweg
Nebenwirkungen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Wendeltubus bei bekannter PTT-wirksamer Heparinisierung.
Eigener Ratschlag An die Blutungskomplikationen von transnasalen Sonden oder Tuben bei auffälliger Blutungsanmanese denken.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei Blutungsneigung sollte das Einführen von Fremdkörpern über die Nase wegen der erhöhten Blutungsgefahr durch Verletzungen kritisch gegen Alternativmöglichkeiten (z.B. orales Einführen eines Guedeltubus) abgewogen werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.