Ereignisbericht lesen |
Sturz von der Liege | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient war noch schläfrig, desorientiert von der Vollnarkose. | |||
Wichtige Begleitumstände | Bettgitter war auf einer Seite nach unten geklappt. Patientenbett war zu diesem Zeitpunkt nicht in greifbarer Nähe | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nach der OP vom Op-Tisch auf die Liege gelagert, mittels Rollboard. Anwesend waren Op-Pflege, Anästhesiepflege, Anästhesist. Patient war zu diesem Zeipunkt nicht ansprechbar und schläfrig, lag dabei ruhig auf der Liege. Moment der Unachtsamkeit. Unklare Aufteilung der Tätigkeiten | Schlagwörter | ||
OP Ein- Ausschleusen Sturz von OP-Tisch, Bett Tragen / OP-Tisch |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Weiteres Personal kam unmittelbar zum Geschehen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unklare Aufgabenverteilung der Tätigkeiten. Ablenkung | |||
Eigener Ratschlag | Bettgitter stets beidseits nach oben. Kommunikation. Rollboard entfernen vorm Umlagern | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Sturz vom Tisch/Liege ist leider ein "Klassiker": Kommt immer wieder überall vor, ist klar juristisch "Schuldhaft", der Patient ist in unserer Überwachung und per Definition "nicht zurechnnungsfähig". Die Verletzungen, vor allem bei noch narkotisierten Patienten, können unglaublich schwer sein (Leberruptur, Hirnblutungen etc). Entsprechend sollte auch gute Klarheit über "Was ist zu tun, wenn es doch passiert ist" herrschen. Keinesfalls sollte so ein Ereignis bagatellisiert werden (und es so zum Übersehen schwerwiegender Schäden und deren verzögerte Behandlung) kommen ! Ich denke man braucht also ein klares "Präventionsprotokoll" (Nie vom Patienten weg) und ein "Wenn-doch"-Vorgehen. (siehe auch PaSOS Depesche dazu) | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Team- Unterstützung · Teamkultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 2 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |
Anhang No. 3 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |