Ereignisbericht lesen

    



 PhenytoinintoxikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandInitial kritisch, zwischendurch nach MARS Therapie Besserung des klinischen Zustands (Phenytoinspiegel unter der Nachweisgrenze). Successiv erneut therapierefraktäre Anfälle (fokale Epilepsie/ Myoklonus).
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde nachmittags in der Notambulanz erstmalig vorstellig, bei bekannter zugrunde liegender chronischer neurodegenerativen Erkrankung, mit einem neu aufgetretenen fokalen Anfall. Initial erst mit Diazepam i.v., 2x Midazolam i.v., und in Folge nochmals mit Diazepam i.v. erstversorgt. Persistenz der Symptomatik, Durchf√ľhrung von EEG und CCT. Midazolam-Bypass begonnen (0,1 mg/kg KG/h i.v.), m√∂gliche Steigerung bis 0,5 mg/kg KG/h m√∂glich. Mangels Platz Aufnahme auf Erwachsenenintensivstation. Nach Ausdosierung und Persistenz der Anf√§lle telefonische Kontaktaufnahme der Erwachsenenintensiv mit der Kinderklinik. Erster Vorschlag: Intensivierung mit Lorazepam intraven√∂s - abgelehnt. Zweiter Vorschlag: Phenytoin mit einer Dosierung von 10-20 (max. 30) mg/kg KG intraven√∂s, √ľber eine Stunde. Kollege hat pro Stunde verstanden und hat das Phenytoin in dieser Dosierung √ľber mehrere Stunden verabreicht. Kontaktaufnahme seitens der Kinderklinik ohne Erkundigung √ľber die genaue Phenytoinverabreichung und weiteren Dosierung.
Schlagwörter
Intensivmedizin
Pädiatrie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Krampfanfall
Informationsfluss
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nachmittag. Mangelnde √úberpr√ľfung der Dosierung vom Arzt der Intensivmedizin.
Eigener Ratschlag Schriftliches Konsil mit genauen Dosierungsangaben. Pers√∂nliche √úberpr√ľfung mit genauer Nachfrage der Medikamenten-/Infusionsgaben seitens des Kinderarztes.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Kleinkinder auf einer Erwachsenenintensiv sind, mangels Routine, oft eine gro√üe Herausforderung f√ľr das Team. Die Medikamentendosierungen sind hier eine sehr spezielle Angelegenheit. Dabei sind Leitlinien aus der Kinderklinik eine sehr gro√üe Hilfe f√ľr den anordnenden Arzt.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Hier wurde eine telefonische Anordnung falsch verstanden. Gemeint war eine einmalige Gabe √ľber 1 Stunde, gegeben wurde aber die genannte Dosierung √ľber mehrere Stunden. Hier h√§tte eine geschlossene Kommunikationsschleife den Gedankenfehler schneller aufdecken k√∂nnen: Gemeint ist nicht gesagt, gesagt ist nicht verstanden, verstanden ist nicht gemacht. Durch eine verbale Wiederholung des Vorschlages des Kinderarztes h√§tten sie gegenseitig ihre mentalen Modelle miteinander abgleichen k√∂nnen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Eine weitere Sicherheit hier wäre eine schriftliche Anordnung des Kinderarztes zur weiteren Therapie des Kindes.
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