| Ereignisbericht lesen |
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 Phenytoinintoxikation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Initial kritisch, zwischendurch nach MARS Therapie Besserung des klinischen Zustands (Phenytoinspiegel unter der Nachweisgrenze). Successiv erneut therapierefraktäre Anfälle (fokale Epilepsie/ Myoklonus). | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde nachmittags in der Notambulanz erstmalig vorstellig, bei bekannter zugrunde liegender chronischer neurodegenerativen Erkrankung, mit einem neu aufgetretenen fokalen Anfall. Initial erst mit Diazepam i.v., 2x Midazolam i.v., und in Folge nochmals mit Diazepam i.v. erstversorgt. Persistenz der Symptomatik, Durchführung von EEG und CCT. Midazolam-Bypass begonnen (0,1 mg/kg KG/h i.v.), mögliche Steigerung bis 0,5 mg/kg KG/h möglich. Mangels Platz Aufnahme auf Erwachsenenintensivstation. Nach Ausdosierung und Persistenz der Anfälle telefonische Kontaktaufnahme der Erwachsenenintensiv mit der Kinderklinik. Erster Vorschlag: Intensivierung mit Lorazepam intravenös - abgelehnt. Zweiter Vorschlag: Phenytoin mit einer Dosierung von 10-20 (max. 30) mg/kg KG intravenös, über eine Stunde. Kollege hat pro Stunde verstanden und hat das Phenytoin in dieser Dosierung über mehrere Stunden verabreicht. Kontaktaufnahme seitens der Kinderklinik ohne Erkundigung über die genaue Phenytoinverabreichung und weiteren Dosierung. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Pädiatrie Intensivstation Über- Unterdosierung Krampfanfall Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nachmittag. Mangelnde Überprüfung der Dosierung vom Arzt der Intensivmedizin. | |||
| Eigener Ratschlag | Schriftliches Konsil mit genauen Dosierungsangaben. Persönliche Überprüfung mit genauer Nachfrage der Medikamenten-/Infusionsgaben seitens des Kinderarztes. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Kleinkinder auf einer Erwachsenenintensiv sind, mangels Routine, oft eine große Herausforderung für das Team. Die Medikamentendosierungen sind hier eine sehr spezielle Angelegenheit. Dabei sind Leitlinien aus der Kinderklinik eine sehr große Hilfe für den anordnenden Arzt. | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier wurde eine telefonische Anordnung falsch verstanden. Gemeint war eine einmalige Gabe über 1 Stunde, gegeben wurde aber die genannte Dosierung über mehrere Stunden. Hier hätte eine geschlossene Kommunikationsschleife den Gedankenfehler schneller aufdecken können: Gemeint ist nicht gesagt, gesagt ist nicht verstanden, verstanden ist nicht gemacht. Durch eine verbale Wiederholung des Vorschlages des Kinderarztes hätten sie gegenseitig ihre mentalen Modelle miteinander abgleichen können. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Eine weitere Sicherheit hier wäre eine schriftliche Anordnung des Kinderarztes zur weiteren Therapie des Kindes. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · | ||
