| Ereignisbericht lesen |
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 Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einen Druckbeutel für die invasive arterielle Druckmessung wurde anstatt ein 500ml NaCl 0,9% Beutel ein Beutel einer Kolloidallösung verwendet. Vor dem Anhängen des Systems wurde dies jedoch bemerkt. Einer der Gründe für die Verwechslung war, das die Beutel ähnlich aussehen, und nur 2 Fächer voneinander entfernt liegen | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Durch aufmerksame Arbeitsweise ist die Beutel-Verwechslung aufgefallen | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Kolloidallösungen nicht mehr in Beutel sondern in Flaschen bestellen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Medikamentenverwechslungen gehören zu den häufigsten Zwischenfällen. Es gibt kein Patentrezept, wie man diese Vorfälle 100%ig vermeiden kann. Durch gezielte getrennte Lagerung von gleich oder ähnlich aussehenden Medikamenten und Infusionslösungen kann man die Verwechslungsgefahr minimieren. Eine Variante zur Erhöhung der Patientensicherheit wäre die Beachtung der 5-R-Regel (richtige Infusion, richtiger Patient, richtiger Zeitpunkt, richtige Dosis, richtiger Applikationsweg). | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |