| Ereignisbericht lesen |
|
 Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Keine pädiatrische Abteilung im Haus | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Sekundäre Sectio bei path. CTG in der Eröffnungsperiode kurz vor errechnetem Geburtstermin. Unerwartet schwierige Kindsentwicklung über 2 Min. Aufgrund der sichtbar schwierigen Entwicklung wird der pädiatrische Dienst aus einer entfernten Kinderklinik in den OP erbeten. Der Anruf erfolgt über die Telefonzentrale. Nach etwas mehr als 15 Min erfolgt der Rückruf des pädiatrischen Kollegen aus der Nachbarklinik, der sich jetzt über die aktuelle Situation informieren möchte, bevor er losfährt. Neugeborenes inzwischen nach Absaugen und passagerer Sauerstoffgabe unintubiert stabil. Apgarwerte unauffällig. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Pädiatrie Neonatologie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Krankenhaus OP Kreißsaal Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Organisationale Strukturen Alarmierung Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Anästhesie-OA trifft sofort nach Info im OP ein. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Verspätete Rückmeldung durch den Pädiater | |||
| Eigener Ratschlag | In Zukunft persönlicher Arzt-zu-Arzt Kontakt bei Anforderung des Pädiaters in den Kreissaal (Durchwahltelefonnummer hängt in der Säuglingseinheit aus). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
organisationale Strukturen - (Organisation) |
In dieser Situation ist es sicherlich sinnvoll, wenn ein Arzt zu Arzt Kontakt hergestellt wird. Dies bedeutet, das man im besten Fall direkt aus dem OP mit dem Pädiater kommunizieren kann. So kann die Situation fachlich professionell dargestellt werden und der Pädiater ist auf dem gleichen Wissensstand (share mental models). | |
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Hier wurde der Pädiater durch die Telefonzentrale informiert und hat erst verzögert zurückgerufen. Dabei stellt sich die Frage, welche Info hatte die Zentrale, die sie weitergeben konnte. Wurde hier die Benachrichtigung explizit als Notfall dargestellt oder wurde nur um einen Rückruf gebeten? | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
