Ereignisbericht lesen

    



 Armausleger löst sichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der Operation löst sich, ohne erkennbare Ursache, der Armausleger des Infusionsarmes und fällt auf den Boden. Dabei zieht der den mit Klettband fixierten Arm mit sich. Glücklicherweise ist es zu keinem Patientenschaden gekommen.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Lagerung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)		 Der narkotisierte Parient kann nicht mitteilen, dass der Armausleger abrutscht. Sein am Armausleger fixierter Arm fällt mit herunter.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Routinemäßige Kontrollen der Fixierungen ( z.B. nach Manipulationen am OP-Tisch ) könnten aufgetretene Veränderungen aufdecken.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Die Fixierung des Armauslegers löst sich ohne erkennbaren Grund.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht