Ereignisbericht lesen

    



 postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den AufwachraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseführung- und ausleitung unauffällig, der kleine Patient wurde mit einer Sp02 von 99% ins Aufwachzimmer getragen, auf dem Weg dürfte es durch Knickung des Kopfes zur Brust zu einer Behinderung des Atemwegs gekommen sein. Beim Eintreffen im Aufwachzimmer hatte das Kind beim Hineinlegen ins Bett einen Würgereiz mit Apnoe und Sättigungsabfall, durch sofortiges Beatmen mit dem Beatmungsbeutel und Gabe von Theophyllin konnte rasch wieder eine Spontanatmung erreicht werden.Schlagwörter
Kinderanästhesie
innerklinischer Transport
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 rasches Eingreifen und Vorhandensein des Beatmungsbeutels, ausnahmsweise genügend Personal zur Verfügung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 dass die Lagerung des Kindes und die Atemwege beim Tragen nicht kontrolliert wurden
Eigener Ratschlag Transport des Kindes vom OP ins Aufwachzimmer auf dem OP-Tisch und dadurch in stabiler Lage, wodurch eine Irritation der Atemwege verhindert werden kann
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Mßnahmen aufgrund dieses Falles:
Das Vorgehen wurde dahingehend geändert, dass Kinder jetzt auf dem OP-Tisch liegend in das Aufwachzimmer gebracht werden. Eine unbemerkte Apnoe durch schlechte Transporthaltung beim Tragen kann damit ausgeschlossen werden. Die Kinder werden für den Transport z.T. in stabiler Seitenlage gelagert.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
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