Ereignisbericht lesen |
Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erythropoetin Fertigspritzen müssen wegen geringerer Dosierung als enthalten umgefüllt werden, da die Patienten (Frühgeborene) nicht die gesamte Menge pro Gabe benötigen. Dies verleitet zu unhygienischen Maßnahmen und ist, da mit mehreren Nadeln hantiert wird, potentiell gefährlich. | Schlagwörter | ||
Neonatologie Intensivstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Katheter, Hilfsmittel, Material Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Möglicherweise kann der Hersteller auch Fertigspritzen mit geringerer Dosierung liefern. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Extern bedingte / importierte Risiken · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |