Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9%Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAufgrund eines frühzeitigen Bemerken, hatte es keine Auswirkung auf den Patienten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Magensonde nach Eisenpräparat - Gabe versehentlich mit Natriumglycerophosphat gespült, anstatt mit Natriumchlorid. Mehrere Ampullen mit unterschiedlichem Inhalt am Patientenplatz vorhanden gewesen. Durch frühes Bemerken konnte schlimmeres verhindert werden. Glücklicherweise sollte der Patient das Medikament erhalten und so konnte die fehlende Menge appliziert werden.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Medikamentenfehlgaben gehören zu den häufigsten Zwischenfällen in der Medizin. Fehler sind überall und allgegenwärtig. Der Faktor Mensch spielt bei der Fehlerentstehung immer eine beitragende Rolle. Um Medikamentenfehlgaben empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel (richtiges Medikament-richtiger Patient-richtige Uhrzeit-richtiger Applikationsort-richtige Dosis-richtige Dokumentation). Die Durchführung nimmt nur sehr wenig Zeit in Anspruch, kann Fehlgaben verringern. In diesem Ereignis war sicherlich ein begünstigender Faktor, dass sich mehrere unterschiedliche Ampullen am Bettplatz befunden haben. Ampullen sehen sich oftmals sehr ähnlich, dies begünstigt die Verwechslungsgefahr.
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