Ereignisbericht lesen |
Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient kommt planmäßig zur endoprothetischen Versorgung | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient erwähnt im Prämedikationsgespräch nicht, dass er Zeuge Jehovas ist und somit Fremdblutgabe ablehnt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einen diesbezüglichen Vemerk in der Kurve gab es nicht oder er wurde übersehen | Schlagwörter | ||
präoperative Evaluation Blutprodukte Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass noch vor Narkosebeginn die ablehnende Haltung bekannt wurde und der Patient über die Möglichkeit blutsparender Massnahmen wie z.B. Maschinelle Autotransfusion aufgeklärt werden konnte. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | "Bei ""größeren"" Eingriffen, mit häufigerer EK-Verwendung, Bluttransfusionen im Narkosegespräch ansprechen" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |