Ereignisbericht lesen

    



 √Ąnderung der Personalstrukturen im PflegebereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Es kommt immer wieder zu Dokumentationsfehler in den Patientenkurven (falsche oder fehlende Medikamenten√ľbernahme bei √úbertragung, Laboranforderungen bei falschen Patient eingeklebt). Dadurch bekommen Patient notwendige Medikamente oder Laboruntersuchungen nicht oder verz√∂gert. Durch Einf√ľhrung von Servicekr√§fte bei der Essensausteilung kann keine medizinische Kontrolle am Patientenbett mehr stattfinden. Dadurch kam es geh√§uft zu Fehlverteilungen, bzw. nicht Einhaltung von di√§tetischer Kost.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Personalmangel
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vorkommnisse treten geh√§uft auf, seit die Anzahl der Pflegekr√§fte pro Schicht weiter reduziert wurde. Fehlerhafte Essensverteilung geh√§uft seit Einf√ľhrung des Servicepersonals.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Eine Kontrolle der vorbereiteten Medikamente und Lebensmittel kann nicht mehr stattfinden, da das Austeilen von Nicht-medizinischem-Personal √ľbernommen wird.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Erschwerend kommt hinzu, dass Dokumentationsfehler die Verabreichung unnötig verzögern.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Aufgrund der weiteren Reduzierung von Pflegepersonal auf der Station findet keine regelmässige medizinische Kontrolle vor der Verabreichung von Medikamenten und diätetischer Kost am Krankenbett statt.

beitragender Faktor
Kompetenz - (Ausbildung)
Aufgrund des Ausbildungsstandes ist es nicht jedem Mitarbeiter m√∂glich, vorbereitete Medikamente auf Ihre Richtigkeit zu pr√ľfen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Kompetenz · Kompetenz · Verf√ľgbarkeit von Ausbildung / Training · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.