| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahe Fenstersprung. | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Alkohol Intoxikation. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Mit Bauchgurt fixiert (zu groß) | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde wach, schlüpft aus zu großem Bauchgurt, entfernt Monitorüberwachung und peripheren Zugang, öffnet die nicht abschließbaren!!! Fenster in einem höher gelegenen Stockwerk und klettert auf das Fensterbrett. In diesem Moment konnte ihn das von Alarm aufmerksam gewordene Pflegepersonal gerade noch zurückziehen. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Pädiatrie Krankenhaus Patientenfixierung Durchgangssyndrom/Delirium |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion des Personals. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nicht abschließbare Fenstergriffe bei immer wieder verwirrten bzw. suizidalen Patienten. | |||
| Eigener Ratschlag | Abschließbare Fenstergriffe!!! Genügend Fixierungsmaterial in allen Größen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |