Ereignisbericht lesen

    



 Missverst√§ndnis bez√ľglich des Medikamentenbestandes auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradärgerlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient septisch, beatmet und Katecholaminpflichtig.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient leidet unter einer Pilzsepsis, direkt nach bekannt werden des Befundes soll mit einer Therapie mit Caspofungin (Echinocandine) begonnen werden. Pflegekraft Nr. 1 wird gefragt ob Caspofungin auf Station verf√ľgbar ist, dies ist NICHT der Fall. Gemeinsam mit der Pflegekraft telefoniert der Arzt mit der Apotheke. Die Apotheke sagt: Caspofungin haben wir nicht. Arzt sagt: Es gibt das Medikament auch unter dem Namen Cancidas. Apotheke: Ja, das k√∂nnten wir bestellen, w√§re Morgen da. Dem Arzt ist das zu sp√§t, daher wird das Medikament unter Mehrkosten noch f√ľr den selben Tag bestellt. Als das Medikament ankommt nimmt eine 2. Pflegekraft es an und stellt fest, das dieses Medikament im K√ľhlschrank vorr√§tig ist.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenbezeichnung
Informationsfluss
Koordination
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient konnte zeitnahe mit dem Medikament versorgt werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrkosten durch unn√∂tiges Bestellen des Medikamentes. Weder der Arzt, noch die 1. Pflegekraft, noch die Apotheke wusste welche Medikamente vorr√§tig sind. Beim Nachschauen wurde nicht an den K√ľhlschrank gedacht.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient benötigt dringend ein bestimmtes Medikament, welches scheinbar nicht auf Station bevorratet ist und bestellt werden muss.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Bei der Medikamentenbestellung in der Apotheke wurde sehr gut kommuniziert, dass das Medikament auch unter einem anderen Namen erh√§ltlich ist. Die M√∂glichkeit der Lagerung des Medikamentes im K√ľhlschrank wurde von keinen der Beteiligten in Betracht gezogen.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Einige Medikamente m√ľssen bei einer bestimmten Temperatur im K√ľhlschrank gelagert werden, gerade bei seltenen Medikamenten kann dies √ľbersehen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.