| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | stabiler Patient | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt von Normalstation bei respiratorischer Insuffizienz. Patient hat einen Heparinperfusor, da er normalerweise Marcumarpatient ist (Vorhofflimmern). Heparinperfusoren werden auf Normalstation in einer anderen Dosierung aufgezogen. Dadurch bekam der Patient für kurze Zeit zu viel Heparin verabreicht. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Ãœbertragungsfehler Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Bei der Übernahme des Patienten zur Spätschicht wurde die falsche Dosierung bei der Bettplatz- und Therapiekontrolle nach kurzer Zeit bemerkt. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Viele unterschiedliche Dosierungen im Haus und kein hausübergreifender Standard. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Unterschiedliche Dosierungen auf überlappenden Arbeitsplätzen sind immer fehleranfällig. Hier wäre es wie schon vom Melder angemerkt, wünschenswert, wenn es hausinterne Standards gebe für gängige Perfusordosierungen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |