Ereignisbericht lesen

    



 Clonidin-√úberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient sollte zur Opiatentzugstherapie Clonidin po erhalten. Die Anordnung lautete 6 x 0,6¬Ķg/d po. Die erste Dosis wurde hiervon zeitnah gegeben. Die Pflegekraft der nachfolgenden Schicht fragte nach, ob diese Dosis korrekt sei oder nicht viel zu niedrig. Eine andere Pflegekraft war derselben Meinung. Meiner Einsch√§tzung nach lag ebenfalls eine Medikamentenunterdosierung vor. Ich versuchte die korrekte Dosierung zu recherchieren. Die Recherche im "Pharmindex" erbrachte keine Info zu Neugeborenen. Im Neofax keine Dosisangaben zu Clonidin. Im BNF (British National Formulary) Info, das Clonidin < 2.Lebensjahr nicht zugelassen. Dann kam ich auf die Idee, dass m√∂glicherweise anstatt mg die Dosis in ¬Ķg angeordnet wurde. Ich ordnete daraufhin das Medikament in mg po an. Zeitnah wollte ich den Kollegen der vorherigen Schicht fragen, ob er sich auch tats√§chlich geirrt hatte. Ich rief an, das Telefonat musste ich wegen eines Notfalles abbrechen. Danach musste ich einen weiteren Patienten versorgen - dann erreichte ich den Kollegen, der jedoch meinte, dass er bewusst Mikrogramm und nicht Milligramm angeordnet habe - danach erneut ein weiterer Notfall. Danach informiert mich schon die betreuende Pflegekraft √ľber eine neu aufgetretene Bradykardie beim Patienten. Der Patient war zu diesem Zeitpunkt deutlich unruhig, zeigte eine HF 90/min mit auskultatorisch arrhythmischen Herzt√∂nen. Zeitgleich rief der zust√§ndige OA (Hintergrund) an, um sich nach aktuellen Problemen zu erkundigen. Ich informierte diesen sofort √ľber die aktuelle Situation und der M√∂glichkeit einer Clonidin√ľberdosierung. Ich begann mit einer Dobutamintherapie zeitgleich zog die Pflegekraft den verbliebenen Magenrest ab. Der OA kam sofort dazu. Er leitete ein 12k-EKG ab. Es erfolgte ein sofortiger Anruf bei der zust√§ndigen Giftnotrufzentrale. Mit milder Dobutamintherapie war der Patient jederzeit stabil. Im weiteren Verlauf waren keine weiteren Ma√ünahmen mehr erforderlich. Der OA kl√§rte die Eltern √ľber den Fehler auf. Schlagwörter
Pädiatrie
Neonatologie
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Informationsfluss
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Hintergrund kam zeitnah und half die Situation zu klären. Pflegekraft hat selbstständig sofort Mageninhalt aspiriert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nach erfolgloser Dosierungsrecherche sollte man vor einer unsicheren Medikamentenanordnung den zust√§ndigen Hintergrund befragen oder ein alternatives Medikament w√§hlen. R√ľckmeldungen von der Pflege sollten prim√§r ernst genommen werden. Gef√§hrliche Medikamente sollten vielleicht separat mit besserer √úbersicht angeordnet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die prim√§r verordnete Dosierung kam den Mitarbeitern zu gering vor. Aus diesem Grund wurden Recherchen angestellt. Diese Recherchen brachten in diesem Fall aber nicht den gew√ľnschten Erfolg. In der Annahme, das mg und m¬Ķ verwechselt wurden, wurde die Dosierung ge√§ndert. Eine Kontaktaufnahme mit dem verordnenden Arzt konnte nicht zeitnah erfolgen, da ein Notfall dazwischen kam. In der Zwischenzeit wurde das Medikament, wie neu verordnet, verabreicht. Die Gabe des Medikamentes h√§tte durch eine Information der Pflegekr√§fte (Gabe soll erst erfolgen, wenn alles gekl√§rt ist) verhindert werden k√∂nnen. Die Gabe des Medikamentes erfolgte schneller als die geplante R√ľckfrage beim Kollegen. Im Alltag werden wir immer wieder durch unvorhersehbare Ereignisse von unseren geplanten Aktionen abgebracht. Um Fehlgaben zu verhindern sollten Anordnungen erst bei 100%iger Sicherheit schriftlich verordnet werden. Sicherlich k√∂nnten Dosiertabellen eine Unterst√ľtzung f√ľr die Mitarbeiter darstellen. Innerhalb k√ľrzester Zeit k√∂nnten Dosierungen nachgelesen werden. Dies w√§re insbesondere bei selten angewandten Medikamenten eine gro√üe Unterst√ľtzung.
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