| Ereignisbericht lesen |
|
 Falsche Medikamentenliste | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Internistischer Patient wurde von der Notaufnahme auf eine Nicht-Internistische Station bei Bettenmangel gelegt. Dort wurde die häusliche Medikation bei der Aufnahme übernommen, obwohl auf dem blauen Bogen der Notaufnahme die Medikation angepasst wurde. Dadurch hat der Patient bei einer Bradykardie zusätzlich einen Betablocker erhalten während eine Antikoagulation nicht erfolgt ist. | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Chirurgie Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Dokumentation Organisationale Strukturen Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unterschiedliche Prozessabläufe in den Abteilungen Nicht-Internistisch und der Inneren. Dort wird häufig die häusliche Medikation direkt übernommen und ggf. ergänzt. In der Inneren Abteilung wird die Medikation umgestellt und auf einem eigenen Bogen dokumentiert. | |||
| Eigener Ratschlag | Dastationsteam in der nicht-Internistischen Abteilung muss über die Abläufe bei internistischen Patienten informiert sein. Insbesondere ist wichtig, dass alle Anordnungen auf dem blauen Bogen notiert werden und dass nur dieser Bogen zu beachten ist. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Team- Unterstützung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |