| Ereignisbericht lesen |
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 Verlegung eines instabilen Patienten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Katecholaminpflichtiger, beatmeter Patient. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Intensivmobil nicht im Dienst | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Rettungswagen und Notarzt aus der Regelrettung werden zur Verlegung angefordert. Patient soll in eine andere Klinik verlegt werden. Zielklinik ist weiter entfern, es wird an Kliniken mit der speziellen Abteilung vorbeigefahren. Patient hat mehrere Perfusoren, wovon nur 2 angestellt werden können. Im Rettungswagen ist nur eine manuelle Bluzdruckmessung möglich. Daher werden Perfusoren der Klinik, sowie ein Intensivmonitor mit arterieller Blutdruckmesung mitgenommen. Im Fahrzeug gibt es für Monitor und Perfusor keine Halterung, daher muss dies auf dem Patienten und der Trage gelagert werden. Keiner der Besatzung ist auf die Geräte der Klinik eingewiesen. Es gibt keine 12V Kabel für die Geräte. Dazu kommen noch Beatmung, Magensonde, diverse Drainagen (unter anderem auch Thoraxdrainagen). In Summe zu viel für einen Rettungswagen mit normaler Trage. Das Intensivmobil kann laut Leitstelle nicht außerhalb der Dienstzeit eingesetzt werden, auch nicht die Geräte des Fahrzeugs. Unterwegs wacht der Patient mehrmals auf worauf Propofol als Bolus gegeben wird. Der Blutdruck ist ständig schwankend und hypoton. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Notfallmedizin Krankenhaus Intensivstation Rettungsdienst Boden Interhospitaltransfer Lunge / Atemwege Herz / Gefäße / Kreislauf Kreislaufinstabilit Monitoring RR-Messung (Intervall, Art, ...) Katheter, Hilfsmittel, Material Tragen / OP-Tisch Rettungsmittel (Boden,Luft) Koordination Lagerung med. Equipment |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Team von RTW und NEF äußert ihre Bedenken über Notwendigkeit und Patientenzustand. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keiner auf die Geräte eingewiesen und unterwegs immer wieder Fehlermeldungen. Notarzt des NEF übernimmt Patient. |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Intensivpatient mit mehreren Perfusoren und Drainagen soll in ein anderes Krankenhaus verlegt werden | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Patient wird nicht in das nächstliegende Krankenhaus verlegt, sondern in eines, welches wesentlich weiter enfernt liegt. Die Verlegung findet außerhalb der Verfügbarkeit des Intensivmobils statt, so dass die Besatzung der Regelrettung diesen Transport übernimmt. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Es besteht keine Möglichkeit Perfusoren und Monitor mit Strom zu versorgen, oft ist die Akkukapatzität bei diesen Geräten sehr unzuverlässig, so dass es zu einem Ausfall dieser Geräte kommen kann. | |
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Im Rettungswagen gibt es keine Möglichkeiten Perfusoren, Monitor von Station, Drainagen usw. sicher zu befestigen. Es besteht die Gefahr, dass wichtige Geräte während der Fahrt herabstürzen und nicht mehr zuverlässig funktionieren. |
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Verfügbarkeit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Die Besatzung des Rettungsdienstes und der Notarzt müssen mit Perfusoren und Monitor arbeiten, in welche sie nicht eingearbeitet sind und keine Einweisung haben. Gerade bei der Handhabung von Perfusoren kann dies ein sehr großes Gefahrenpotential bedeuten, da es oft sehr unterschiedliche Funktionsweisen gibt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
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