Ereignisbericht lesen

    



 Falsche ROI PlanungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKurzatmig
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der CT Untersuchung (Lungenembolie) kann das Personal groƟe LungengefƤƟe nicht unterscheiden. ROI wird falsch gelegt.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
CCT/GKCT
Bildgebungen
Lunge / Atemwege
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Verwechslung Patient / Seite
Aus- und Weiterbildung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Untersuchung ist Befund relevant.
Eigener Ratschlag Kenntniskontrolle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Habe Zweifel und Ć¼berprĆ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĆ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.