Ereignisbericht lesen |
Falsche ROI Planung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kurzatmig | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der CT Untersuchung (Lungenembolie) kann das Personal große Lungengefäße nicht unterscheiden. ROI wird falsch gelegt. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) CCT/GKCT Bildgebungen Lunge / Atemwege Computer Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Patient / Seite Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Untersuchung ist Befund relevant. | |||
Eigener Ratschlag | Kenntniskontrolle | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |