| Ereignisbericht lesen |
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 Gefahr der Luftembolie | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Praktikant ohne Erfahrung im OP | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Praktikant entlüftet das Infusionssystem, vergisst aber Zusatzleitung (Wärmegerät) zu entlüften. Praktikant entlüftet zuerst das System. Später wurde dann die Wärmeleitung angebracht, die zuvor nicht entlüftet worden war. Praktikant hat nicht gewusst, wofür die zweite Leitung war. Fachpflegekraft hat vor Anhängen der Infusion Fehler bemerkt und noch entlüftet. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Katheter, Hilfsmittel, Material Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
wachsame Pflegekraft | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
ungenügende Einarbeitung des Praktikanten, Stress der Fachpflegekraft | |||
| Eigener Ratschlag | gute Einarbeitung | |||