Ereignisbericht lesen

    



 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient, bereits lĂ€ngerer Aufenthalt in Klinik, Vacuseal in Wunde, bereits mehrere OPs
Wichtige BegleitumständeBlutzuckerkontrolle vormittags, BZ um 90mg%, OP nach 15.00 Uhr geplant. Im Zimmer des Patienten >30°C gemessen, Patient ist bis zum OP-Termin nĂŒchtern. Patient ist zu Hause nicht verwirrt und war vormittags auch nicht verwirrt, gleiches Geschehen in der Vorgeschichte.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird in den Aufwachraum gebracht, ist nicht zugĂ€nglich, ist meist verwirrt, hat sich den ZVK gezogen, wollte aufstehen und sich den Vacusealverband ziehen.Schlagwörter
AnÀsthesie
Chirurgie
Normalstation
Einleitung
Blutzucker
Durchgangssyndrom/Delirium
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Alarmierung
Informationsfluss
Koordination
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Personalressource zufĂ€llig im AWR, deshalb musste der Patient nicht fixiert werden. Ein Angehöriger erzĂ€hlte, er wurde bereits in der Vorgeschichte fixiert und hatte deshalb starke AlbtrĂ€ume. Angehöriger als Ressource. Durfte am nĂ€chsten Tag frĂŒhstĂŒcken und trinken, keine Verwirrtheit mehr, Sicherheit fĂŒr den Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Sehr heißer Tag, Patient war nĂŒchtern bis 15 Uhr Blutzuckerkontrolle vormittags, obwohl Patient Insulin gespritzt wurde und er nachmittags erst zur OP kam, keine Übergabe an Aufwachraum, dass Patient Diabetiker ist, durch Zufall in der Akte entdeckt.
Eigener Ratschlag Patienten die erst am nachmittag zur OP geplant sind, nicht komplett nĂŒchtern lassen. Unbedingt auf FlĂŒssigkeitszufuhr achten. Vor OP bei Diabetikern BZ-Kontrolle, und bei Übergabe nochmal erwĂ€hnen. Erst sedieren, dann fixieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Setze PrioritÀten dynamisch
Wenn ein Patient zu einer OP geplant ist, d.h. morgens nĂŒchtern bleiben muss, sollte auch ĂŒber die anstehende Insulingabe nachgedacht werden. Gegebenenfalls sollte man die Dosis erst mal pausieren.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Bei Patienten, die erst am Nachmittag zur OP geplant sind, sollte man auf eine ausreichende FlĂŒssigkeitszufuhr achten. Empfehlenswert wĂ€re hier, bei der Medikamentengabe am Morgen diesen Patienten eine Infusion anzuhĂ€ngen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Auch bei "kleinen Routineeingriffen" sollte man die Akte des Patienten genau lesen, da es immer passieren kann, dass Diagnosen nicht ĂŒbergeben werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · FĂŒhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat