Ereignisbericht lesen |
Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Ălterer Patient, bereits lĂ€ngerer Aufenthalt in Klinik, Vacuseal in Wunde, bereits mehrere OPs | |||
Wichtige Begleitumstände | Blutzuckerkontrolle vormittags, BZ um 90mg%, OP nach 15.00 Uhr geplant. Im Zimmer des Patienten >30°C gemessen, Patient ist bis zum OP-Termin nĂŒchtern. Patient ist zu Hause nicht verwirrt und war vormittags auch nicht verwirrt, gleiches Geschehen in der Vorgeschichte. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in den Aufwachraum gebracht, ist nicht zugĂ€nglich, ist meist verwirrt, hat sich den ZVK gezogen, wollte aufstehen und sich den Vacusealverband ziehen. | Schlagwörter | ||
AnÀsthesie Chirurgie Normalstation Einleitung Blutzucker Durchgangssyndrom/Delirium Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Alarmierung Informationsfluss Koordination ZustÀndigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Personalressource zufĂ€llig im AWR, deshalb musste der Patient nicht fixiert werden. Ein Angehöriger erzĂ€hlte, er wurde bereits in der Vorgeschichte fixiert und hatte deshalb starke AlbtrĂ€ume. Angehöriger als Ressource. Durfte am nĂ€chsten Tag frĂŒhstĂŒcken und trinken, keine Verwirrtheit mehr, Sicherheit fĂŒr den Patienten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Sehr heiĂer Tag, Patient war nĂŒchtern bis 15 Uhr Blutzuckerkontrolle vormittags, obwohl Patient Insulin gespritzt wurde und er nachmittags erst zur OP kam, keine Ăbergabe an Aufwachraum, dass Patient Diabetiker ist, durch Zufall in der Akte entdeckt. | |||
Eigener Ratschlag | Patienten die erst am nachmittag zur OP geplant sind, nicht komplett nĂŒchtern lassen. Unbedingt auf FlĂŒssigkeitszufuhr achten. Vor OP bei Diabetikern BZ-Kontrolle, und bei Ăbergabe nochmal erwĂ€hnen. Erst sedieren, dann fixieren. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Setze PrioritÀten dynamisch |
Wenn ein Patient zu einer OP geplant ist, d.h. morgens nĂŒchtern bleiben muss, sollte auch ĂŒber die anstehende Insulingabe nachgedacht werden. Gegebenenfalls sollte man die Dosis erst mal pausieren. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Bei Patienten, die erst am Nachmittag zur OP geplant sind, sollte man auf eine ausreichende FlĂŒssigkeitszufuhr achten. Empfehlenswert wĂ€re hier, bei der Medikamentengabe am Morgen diesen Patienten eine Infusion anzuhĂ€ngen. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Auch bei "kleinen Routineeingriffen" sollte man die Akte des Patienten genau lesen, da es immer passieren kann, dass Diagnosen nicht ĂŒbergeben werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · FĂŒhrung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |