Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Seite operiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandreduzierter Allgemeinzustand; beginnend septisch; Unklarer Infekt; radiologischer V. a. Abszedierung; Indikation zur chirurgischen Infektsanierung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ retroperitonealer Zugang zun√§chst der einen Seite; Im Verlauf f√§llt dem An√§sthesisten bei Durchsicht der Unterlagen auf, dass der radiologische Befund auf der Gegenseite beschrieben ist. Deswegen erfolgte dann auch noch der operative Zugang und Sp√ľlung der Gegenseite.Schlagwörter
Allgemeinchirurige
intraoperativ
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- WHO-Checkliste vorhanden aber wird nicht konsequent bis gar nicht umgesetzt. Die integrierten Checks, in der sich das gesamte Team nochmals besinnen sollte werden vernachlässigt. - Seitenverwechslung wird so nicht mit dem Patienten kommuniziert.
Eigener Ratschlag Umsetzung der WHO-Checkliste: Alle Beteiligten Mitarbeiter f√ľr deren Notwendigkeit sensibilisieren und f√ľr eine gemeinsame Umsetzung schulen (Teamgedanke, Zusammenarbeit) Nicht einfach nur von √ľbergeordneter Stelle anordnen: "Hier ist ein neuer Zettel, der vor OP-Beginn ausgef√ľllt werden mu√ü." Wenn Fehler unterlaufen, dann m√ľssen diese auch so kommuniziert werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird wegen Infekt operiert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
WHO Checkliste ist vorhanden, wird nicht konsequent benutzt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das konsequente Benutzen und Abarbeiten von Checklisten können Fehler verhindert werden. Durch diese Maßnahme wird die Patientensicherheit deutlich erhöht.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Der Anästhesist sieht während der Operation die Akte durch und entdeckt den readiologischen Befund. Teilt diesen sofort den Operateuren mit.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der radiologische Befund beschreibt die Infektion auf der gegen√ľberliegenden Seite.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · 
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