Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Seite operiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandreduzierter Allgemeinzustand; beginnend septisch; Unklarer Infekt; radiologischer V. a. Abszedierung; Indikation zur chirurgischen Infektsanierung.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ retroperitonealer Zugang zunächst der einen Seite; Im Verlauf fällt dem Anästhesisten bei Durchsicht der Unterlagen auf, dass der radiologische Befund auf der Gegenseite beschrieben ist. Deswegen erfolgte dann auch noch der operative Zugang und Spülung der Gegenseite.Schlagwörter
Allgemeinchirurige
intraoperativ
Verwechslung Patient / Seite
Informationsfluss
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- WHO-Checkliste vorhanden aber wird nicht konsequent bis gar nicht umgesetzt. Die integrierten Checks, in der sich das gesamte Team nochmals besinnen sollte werden vernachlässigt. - Seitenverwechslung wird so nicht mit dem Patienten kommuniziert.
Eigener Ratschlag Umsetzung der WHO-Checkliste: Alle Beteiligten Mitarbeiter für deren Notwendigkeit sensibilisieren und für eine gemeinsame Umsetzung schulen (Teamgedanke, Zusammenarbeit) Nicht einfach nur von übergeordneter Stelle anordnen: "Hier ist ein neuer Zettel, der vor OP-Beginn ausgefüllt werden muß." Wenn Fehler unterlaufen, dann müssen diese auch so kommuniziert werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird wegen Infekt operiert.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
WHO Checkliste ist vorhanden, wird nicht konsequent benutzt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch das konsequente Benutzen und Abarbeiten von Checklisten können Fehler verhindert werden. Durch diese Maßnahme wird die Patientensicherheit deutlich erhöht.

beitragender Faktor
Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)
Der Anästhesist sieht während der Operation die Akte durch und entdeckt den readiologischen Befund. Teilt diesen sofort den Operateuren mit.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Der radiologische Befund beschreibt die Infektion auf der gegenüberliegenden Seite.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
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