Ereignisbericht lesen |
Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Bekannte Antikörper bei der Mutter gegen die kindliche Untergruppe. Zustand nach mehrfacher intrauteriner Transfusion | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Notsectio aus kindlicher Indikation. Nur handschrifliches Ãœbergabeprotokoll aus der Vorsorge vorliegend, Antikörperstatus darauf als Anti-C gelesen. Bei Verdacht auf Volumenmangelschock u.a. auch Blut aus Notfallkonserve (cc) transfundiert. In der Folge: Hämolyse und deren Folgeerscheinungen, gestörter Leberperfusion und transitorischer Leberinsuffizienz. In den folgenden Tagen wieder völlige Normalisierung. | Schlagwörter | ||
Neonatologie OP Blutprodukte Blutgruppenbestimmung Wechselwirkungen Unleserlichkeit Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kombination aus Notfallsituation und nicht vorliegenden genauen Praenatalbefunden. | |||
Eigener Ratschlag | Bei entsprechenden Patienten in Zukunft Aufkleber auf Mutterpass und allen klinischen Unterlagen, dass Notfallkonserve (möglicherweise) nicht kompatibel ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
AG 18.10. Wie wurde in Ihrer Klinik mit diesem Zwischenfall umgegangen? Konnten Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen für dieses Thema sensibilisieren? Konnte der eigene Ratschlag, einen Aufkleber für alle klinischen Unterlagen zu benutzen, in die Tat umgesetzt werden? Grüsse vom PaSIS-Team. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |