Ereignisbericht lesen

    



 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandBekannte Antikörper bei der Mutter gegen die kindliche Untergruppe. Zustand nach mehrfacher intrauteriner Transfusion
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notsectio aus kindlicher Indikation. Nur handschrifliches Ãœbergabeprotokoll aus der Vorsorge vorliegend, Antikörperstatus darauf als Anti-C gelesen. Bei Verdacht auf Volumenmangelschock u.a. auch Blut aus Notfallkonserve (cc) transfundiert. In der Folge: Hämolyse und deren Folgeerscheinungen, gestörter Leberperfusion und transitorischer Leberinsuffizienz. In den folgenden Tagen wieder völlige Normalisierung.Schlagwörter
Neonatologie
OP
Blutprodukte
Blutgruppenbestimmung
Wechselwirkungen
Unleserlichkeit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kombination aus Notfallsituation und nicht vorliegenden genauen Praenatalbefunden.
Eigener Ratschlag Bei entsprechenden Patienten in Zukunft Aufkleber auf Mutterpass und allen klinischen Unterlagen, dass Notfallkonserve (möglicherweise) nicht kompatibel ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
AG 18.10.
Wie wurde in Ihrer Klinik mit diesem Zwischenfall umgegangen? Konnten Sie Ihre Kolleginnen und Kollegen für dieses
Thema sensibilisieren?
Konnte der eigene Ratschlag, einen Aufkleber für alle klinischen Unterlagen zu benutzen, in die Tat umgesetzt werden?
Grüsse vom PaSIS-Team.
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 Maßnahmen zum Fallbericht