| Ereignisbericht lesen |
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 Verwechslung Relaxans mit Akrinor | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient in Narkose zu abdominellem Eingriff sollte wegen niedrigem Blutdruck Akrinor erhalten. Leider wurde die falsche Spritze ergriffen und aufgrund der Miniaturaufschrift der Aufkleber der Atracuriumampullen erst direkt beim Spritzen der Irrtum bemerkt. Der Patient erhielt sofort darauf die entsprechende Dosis Akrinor. Aufgrund der verlängerten Relaxierung musste noch etwas nachbeatmet und das Relaxans antagonisisert werden. Der Patient erlitt keine Schädigung. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortiges Bemerken des Irrtums | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
große Arbeitsbelastung durch Telefonate und Organisationsaufgaben parallel zur Narkose. | |||
| Eigener Ratschlag | Selbst in Stresssituationen nochmals genau auf die Beschriftung achten. Spritzen immer so in die Ampullenschale legen, das der Kleber nach oben schaut. Beklebung sollte die Spritzenskala nicht verdecken aber trotzdem noch auf der Seite der Skala sein, damit beim titrieren der Blick nochmals zwangsläufig auf das Etikett fällt! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Maßnahmen: Der Fall wurde in verschiedenen Bereichen der Institution bekanntgemacht. An der Veränderung der Beschriftung der Etiketten wird von seiten des PaSIS gearbeitet. Näheres hier, wenn Ergebnisse bekannt sind. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||