Ereignisbericht lesen

    



 Bekannter Befund irrgeul√§rer Antik√∂rper bei Aufnahme √ľbersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGut
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zu Bauch-OP station√§r aufgenommen. Bei Aufnahme weist der Patient auf seinen mitgebrachten Blutgruppenausweis hin. Der aufnehmende Arzt verzichtet darauf diesen einzusehen, mit der Begr√ľndung, dass die Blutgruppenserologie ohnehin im Haus neu durchgef√ľhrt werden wird. Weitere √Ąrzte macht der Patient deshalb nicht mehr auf seinen Ausweis aufmerksam. Erst im Rahmen der OP-Vorbereitung f√§llt ein postiver Antik√∂rper-Suchtest auf. Die Antik√∂rper-Differenzierung mu√ü ausw√§rts erfolgen und der Patient bis zu einem neuen OP-Termin entlassen werden. Bei Wiederaufnahme wird in dem alten Blutgruppenausweis der Hinweis auf einen spezifische und bereits ausdiffenzierten irregul√§ren Antik√∂rper entdeckt. Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Vom Patienten angebotene Einsicht in mitgebrachte medizinische Ausweise wahrnehmen. Irregul√§re Antik√∂rper in Entlassungsdiagnosen des Arztbriefes aufnehmen (z. T. jetzt schon umgesetzt, da fr√ľhere Diagnosen eines positiven Antik√∂rpersuchtests / irregul√§rer Antik√∂rper bei Wiederaufnahmen regelm√§√üig √ľbersehen und erst am pr√§op. Abend oder Morgen durch einen erneut pos. AK-Suchtest auff√§llig werden). Patient auf Wichtigkeit des Befundes hinweisen (soll auf die Durchsicht des Ausweises bestehen).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Ein Aufnahmegespräch sollte optimalerweise in einer ruhigen Atmosphäre stattfinden. hier sollten möglichst viele Unklarheiten ausgeräumt werden. Das kann oftmals im weiteren Verlauf Zeit und wie hier Geld sparen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Bei einem Aufnahmegespr√§ch sollten alle vorliegenden Befunde zusammengetragen und im besten Fall in einer Akte zusammengef√ľgt werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Zeit ist meist rar im Klinikalltag. Die meiste Zeit ist man gehetzt und in Gedanken schon mindestens 2 Schritte weiter. Da f√§llt es schwer, sich ganz in Ruhe auf sein gegen√ľber einzulassen. Dabei ist durch ein ausf√ľhrliches Gespr√§ch f√ľr den weiteren Verlauf viel Zeit gespart.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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