| Ereignisbericht lesen |
|
 Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Gut | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird zu Bauch-OP stationär aufgenommen. Bei Aufnahme weist der Patient auf seinen mitgebrachten Blutgruppenausweis hin. Der aufnehmende Arzt verzichtet darauf diesen einzusehen, mit der Begründung, dass die Blutgruppenserologie ohnehin im Haus neu durchgeführt werden wird. Weitere Ärzte macht der Patient deshalb nicht mehr auf seinen Ausweis aufmerksam. Erst im Rahmen der OP-Vorbereitung fällt ein postiver Antikörper-Suchtest auf. Die Antikörper-Differenzierung muß auswärts erfolgen und der Patient bis zu einem neuen OP-Termin entlassen werden. Bei Wiederaufnahme wird in dem alten Blutgruppenausweis der Hinweis auf einen spezifische und bereits ausdiffenzierten irregulären Antikörper entdeckt. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Dokumentation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Vom Patienten angebotene Einsicht in mitgebrachte medizinische Ausweise wahrnehmen. Irreguläre Antikörper in Entlassungsdiagnosen des Arztbriefes aufnehmen (z. T. jetzt schon umgesetzt, da frühere Diagnosen eines positiven Antikörpersuchtests / irregulärer Antikörper bei Wiederaufnahmen regelmäßig übersehen und erst am präop. Abend oder Morgen durch einen erneut pos. AK-Suchtest auffällig werden). Patient auf Wichtigkeit des Befundes hinweisen (soll auf die Durchsicht des Ausweises bestehen). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Ein Aufnahmegespräch sollte optimalerweise in einer ruhigen Atmosphäre stattfinden. hier sollten möglichst viele Unklarheiten ausgeräumt werden. Das kann oftmals im weiteren Verlauf Zeit und wie hier Geld sparen. | |
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei einem Aufnahmegespräch sollten alle vorliegenden Befunde zusammengetragen und im besten Fall in einer Akte zusammengefügt werden. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Zeit ist meist rar im Klinikalltag. Die meiste Zeit ist man gehetzt und in Gedanken schon mindestens 2 Schritte weiter. Da fällt es schwer, sich ganz in Ruhe auf sein gegenüber einzulassen. Dabei ist durch ein ausführliches Gespräch für den weiteren Verlauf viel Zeit gespart. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
