Ereignisbericht lesen

    



 Haltbarkeit von MedikamentenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Durchsehen der Medikamente fällt auf, dass das Haltbarkeitsdatum: 1.- bei einigen Medikamenten - teils um mehrere Monate!! - überschritten istSchlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 2.- bei vielen - hauptsächlich enteralen - Medikamenten nicht zu ermitteln ist. Die entsprechenden Medikamente werden verworfen. Ebenfalls verworfen werden Medikamente deren Anbruchsdatum nicht vermerkt ist bzw. deren Aufbrauchfrist überschritten ist."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die zeitliche Möglichkeit zur Kontrolle war gegeben.
Eigener Ratschlag Bei sehr vielen oralen Medikamenten ist die werkseitige Kennzeichnung äusserst mangelhaft, erschwert dadurch unsere Sorgfaltspflicht bzw. macht sie unmöglich. Wenn z.B. auf einem Plisterpack mit 10 Tabletten jeweils nur 1x Name, Dosis, Charge, Haltbarkeit vermerkt ist, müssen häufig viele Tabletten - unnötig früh - verworfen werden, weil die notwendige Prüfinformation fehlt. Es gibt auch hier Beispiele wie es besser geht (p.o. Adalat von Bayer).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Alle Angaben müssen im Zugriff sein, wenn Medikamente verantwortlich verabreicht werden sollen.
Klärung mit Apotheke
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht