Ereignisbericht lesen

    



 Schwieriger AtemwegRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAu√üerhalb der Regelarbeitszeit nur 1 An√§sthesist anwesend, Facharzt, Oberarzt im Hintergrund (Bereitschaftsdienst)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient, Z.n. Thyreoidektomie, jetzt oberfl√§chliche Wundinfektion, kommt zur operativen Revision. Au√üerhalb der Regelarbeitszeit sind die bereits im Archiv befindlichen Akten nicht einzusehen. Im chirurgischen Entlassbrief ist eine komplikationslose Intubationsnarkose erw√§hnt. Der Patient legt einen An√§sthesieausweis vor "Maskenbeatmung nicht m√∂glich, Beatmung √ľber Larynxmaske problemlos, prim√§r Intubation √ľber Videolaryngoskop (Glideskope) problemlos". Der an√§sthesiologische OA im Hintergrund (Bereitschaftsdienst) wird informiert, da die Beatmung √ľber Larynxmaske als problemlos beschrieben wird, wird mit dem Patienten eine Allgemeinan√§sthesie besprochen, es ist nur ein An√§sthesist vor Ort (Facharzt). Nach intensiver Pr√§oxygenierung und Narkoseeinleitung wird auf einen erneuten Maskenbeatmungsversuch verzichtet und eine Larynxmaske platziert. Eine Beatmung dar√ľber ist nicht m√∂glich, auch nicht nach Narkosevertiefung. Die OP-Pflegekraft wird gebeten notfallm√§√üig den Hintergrund zu rufen, die Telefonnummer wird angesagt. Nach Relaxierung kurzzeitig suffiziente Beatmung √ľber die Larynxmaske, dann erneut unm√∂gliche Beatmung. Es wird eine 2. Dosis depolarisierendes Muskelrelaxans verabreicht, die Intubation mittels Videolaryngoskopie ist dann wie vorbeschrieben problemlos. Die periphere Sauerstoffs√§ttigung lag durchwegs > 92%. Der Hintergrund trifft kurze Zeit sp√§ter ein.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Chirurgie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Beatmung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Sonstige Geräte
Dokumentation
Computer
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dem Patienten war ein Anästhesieausweis ausgestellt worden und auf dessen Wichtigkeit hingewiesen worden. Die Präoxygenierung war suffizient, Medikamente, alternative Atemwege und Videolaryngoskop standen bereit.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im chirurgischen Arztbrief wurde der schwierige Atemweg nicht erw√§hnt, h√§tte der Patient den An√§sthesieausweis nicht von sich aus vorgelegt, w√§ren keine √ľber den Standard hinausgehenden Vorbereitungen auf einen schwierigen Atemweg getroffen worden. Der Hilferuf an den An√§sthesie Hintergrund wurde an die OP-Pflegekraft delegiert, die bei kommunikativem Mi√üverst√§ndnis eine falsche Telefonnummer w√§hlte. Der an√§sthesiologische Oberarzt wurde deshalb erst mit Verz√∂gerung alarmiert.
Eigener Ratschlag Schwieriger Atemweg mu√ü im OP Protokoll vermerkt werden und von dort in den chirurgischen Arztbrief √ľbernommen werden. Die Patienten m√ľssen angemessene Zeit nach der Narkose explizit auf die Bedeutung des An√§sthesieausweises f√ľr Folgeeingriffe hingewiesen werden. Bei bekannt schwierigem Atemweg sollten zwei An√§sthesisten vor Ort sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Mit dem Patienten wurde eine Allgemeinan√§sthesie besprochen, da diese im Vorfeld ohne Probleme durchf√ľhrbar war. Desweiteren wurde vor Beginn der Narkose mit dem Bereitschaftsdienst R√ľcksprache gehalten. Der Hintergrund war somit
vor seiner Alarmierung √ľber den Patienten und evtl. auftretende Probleme informiert.

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t
Der Bereitschaftsdienst wurde, als die Beatmung mit der Larynxmaske nicht gelingt, fr√ľhzeitig telefonisch alarmiert.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Das Narkoseverfahren wurde aus den gewonnenen Informationen des Patienten und des Entlassbriefes ausgewählt. Diese Informationen haben dem Team im Vorfeld die Möglichkeit gegeben, sich Plan B zurechtzulegen.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf√ľgbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Das Anästhesiepersonal war zu diesem Zeitpunkt beschäftigt. Aus diesem Grund wurde eine OP-Pflegekraft mit dem Wählen der Telefonnummer beauftragt. Die Nummer wurde angesagt. Dabei kam es zum wählen einer falschen Nummer. Um diese Fehlerquele zu minimieren wäre es hilfreich, zu Beginn der Einleitung die Telefonnummer schriftlich zu fixieren. Die Pflegekraft braucht dann nur das Blatt mit der Telefonnummer mitnehmen.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient kam nach einer Operation am Hals erneut in die Klinik. Er musste revidiert werden. Der Patient legt einen Anästhesieausweis vor.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Der Patient wurde außerhalb der Regelarbeitszeit aufgenommen. Aus diesem Grund war es nicht möglich, Einsicht in die Akten, welche sich im Archiv befinden, zu haben. Im chirurgischen Entlassbrief war eine komplikationslose Intubationsnarkose erwähnt. Die nicht mögliche Maskennarkose war nicht beschrieben.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Um eine h√∂chstm√∂gliche Patientensicherheit zu gew√§hrleisten wurden in diesem Fall fr√ľhzeitig R√ľcksprache mit dem Hintergrund gehalten, alternative M√∂glichkeiten in betracht gezogen und Hilfe geholt.
Desweiteren hat der Patient nach seiner ersten Narkose einen Anästhesieausweis ausgehändigt bekommen. Dieser ermöglicht den Anästhesisten, auf einen Blick, Probleme zu erkennen und im Vorfeld Maßnahmen in die Wege zu leiten.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Ein Entlassbrief sollte alle wichtigen Ereignisse w√§hrend des Klinikaufenthaltes beinhalten. In diesem Fall wurde die nicht m√∂gliche Maskenbeatmung nicht erw√§hnt. Diese Information kann die Patientensicherheit bei der n√§chsten Narkose deutlich erh√∂hen, da das Team vorab die M√∂glichkeit hat, sich Alternativen zu √ľberlegen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Der Patient hat während des Gespräches einen Anästhesieausweis vorgelegt. Dadurch konnte die nicht mögliche Maskenbeatmung vor beginn der Narkose entdeckt werden.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Laut dem Entlassbrief gab es keine Probleme während der Narkose. Die wichtige Information, dass der Patient nicht mit der Maske zu beatmen ist, wurde nicht vermerkt. Diese Information sollte in einem Entlassbrief vermerkt werden. So hat auch der nachbehandelnde Arzt die Möglichkeit den Patienten auf die Wichtigkeit seines Anästhresieausweises hinzuweisen.
Der Patient hat postoperativ von der Anästhesie einen Ausweis, welcher die Probleme beschreibt, ausgehändigt bekommen. Diesen Ausweis hat der Patient bei seiner erneuten Aufnahme dem Anästhesisten vorgelegt. Der Anästhesist konnte so wichtige Informationen gewinnen und vor Beginn der Narkose evtl. auftretende Probleme im Team schon besprechen.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Außerhalb der Regelarbeitszeit ist die personelle Besetzung reduziert. Weiteres Personal zu rekrutieren, dauert länger oder ist unter Umständen nicht möglich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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