pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Notfallverlegung auÃŸerhalb Regelarbeitszeit				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	keine Angabe / keine Angabe	Häufigkeit	keine Angabe	Riskiko / Schwere: 5 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände	Pflegekraft im Nachtdienst alleine fÃ¼r <50 Patienten. Dienstarzt fÃ¼r mehrere Abteilungen zustÃ¤ndig.
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Der Dienstarzt ruft auf Intensivstation an,und meldet einen Patienten mit Atemnot und Tachykardie bei Verdacht auf Lungenembolie an. Die Pflegekraft kommt einige Zeit spÃ¤ter mit der Patientenakte auf Intensivstation, um von dem betreffenden Patienten Ãœbergabe zu machen. Auf Nachfrage, wo der Patienten ist, Antwort:der Patient steht vor dem CT, dieses muss noch angemeldet werden. Der Patient steht dort seit mehreren Minuten ohne Monitoring, Sauerstoff und fachliche Begleitung. Bei Ankunft des Intensivteams ist der Patient zyanotisch und dyspnoeisch.Der Dienstarzt muÃŸte in die Notaufnahme, die Pflegekraft kann die Station nicht so lange alleine lassen.			Schlagwörter
				Krankenhaus Intensivstation Normalstation Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Herz / GefÃ¤ÃŸe / Kreislauf Tachykardie /-arrhythmie Organisationale Strukturen Ãœbergabe Personalmangel Koordination ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Intensivteam schnell mit Monitoring und O2 und NotfallausrÃ¼stung zum CT.
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Patient steht ohne Begleitung vor CT.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten


PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Setze PrioritÃ¤ten dynamisch	Das Verbringen des Patienten zur Untersuchung hatte sicherlich eine hohe PrioritÃ¤t, jedoch ist die Vorlaufzeit fÃ¼r solch eine Untersuchung ausserhalb der Regelarbeitszeit verlÃ¤ngert.
CRM Konzept Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik)	AuÃŸerhalb der Regelarbeitszeit sind Ressourcen schneller ausgelastet, da die personelle Besetzung reduziert ist. In dieser Situation wÃ¤re es hilfreich, wenn man sich von extern ( z.B. durch das Notfallteam) Hilfe holt. Die Notfallteam hÃ¤tte den Patienten auf Station Ã¼bernehmen und gleich die weitere Betreuung Ã¼bernehmen kÃ¶nnen.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient leidet unter Atemnot und einer Tachykardie. Es besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie.
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Der diensthabende Arzt ist sowohl fÃ¼r die Station, als auch fÃ¼r die Notaufnahme zustÃ¤ndig. Er Ã¼bergibt den Patienten telefonisch an seinen Kollegen auf der Intensivstation. Der Patient wird vor das CT gebracht und bleibt dort ohne fachliche Betreuung zurÃ¼ck.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Der diensthabende Arzt meldet den Patienten auf der Intensivstation an, die Diagnostik meldet er nicht an. Dies fÃ¼hrt zu einer VerzÃ¶gerung der Untersuchung. Durch eine Regelung, wer Untersuchungen anmeldet, kÃ¶nnte die Wartezeit verkÃ¼rzt werden. Der Kollege auf der Station hat zur Anmeldung der Untersuchung unter UmstÃ¤nden mehr Informationen als der Kollege auf der Ã¼bernehmenden Station.
beitragender Faktor Person / Individuum - (Person ⁄ Individuum)	Die Pflegekraft fÃ¤hrt den Patienten in die Diagnostik, diese war jedoch noch nicht angemeldet. Der diensthabende Arzt meldet den Patienten auf der Intensivstation an, die Anmeldung der Untersuchung erfolgt nicht.
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)	AuÃŸerhalb der Regelarbeitszeit ist eine Pflegekraft fÃ¼r < 50 Patienten zustÃ¤ndig. Sie kann die Ã¼brigen Patienten nicht so lange alleine auf Station zurÃ¼cklassen. Der dienshabende Arzt muÃŸ zu einem Patienten in die Notaufnahme.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Setze PrioritÃ¤ten dynamisch · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · Person / Individuum · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation ·