Ereignisbericht lesen |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient nach Bronchoskopie im Bett auf der Allgemeinstation - Pulsoxymetrie zeigt deutlich erniedrigte SpO2 unter 90 %. | |||
Wichtige Begleitumstände | "Ausreichend wacher und stabiler Patient" wird von der Endoskopie auf die Allgemeinstation zurückverlegt. Keine wie sonst übliche schriftliche Dokumentation der Verlegungs-SpO2. Verlegung mit Transportdienst. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in Propofol-Sedierung bronchoskopiert und nach Erholung mit dem Transportdienst auf die Allgemeinstation rückverlegt. Eine persönliche Ãœbergabe des Patienten an die Allgemeinstation (telefonisch durch Endoskopiepersonal / persönlich durch den Transportdienst) erfolgt nicht. Nach einiger Zeit wird der Patient mit deutlicher Zyanose im Zimmer vorgefunden. | Schlagwörter | ||
Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Endoskopie Bronchoskopie Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Atemdepression Dokumentation Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Dokumentierte Entlass-SpO2 bei Verlegung aus der Endoskopie auf die Allgemeinstation. Zumindest telefonische Ãœbergabe von der Endoskopie an eine examinierte Pflegekraft der Station, wenn Patient durch nicht examiniertes Personal von der Station auf die Station gebracht wird. Dokumentation der Ankunfts-SpO2 auf der Allgemeinstation. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Im Rahmen der Patientensicherheit und auch der Absicherung des Personals sollte ein Patient nach einer Narkose nie in sein Zimmer zurückgebracht werden, ohne dass die zuständigen Pflegekräfte davon in Kenntnis gesetzt werden. Um dies zu gewährleisten, könnte der Transportdienst bei der Ablieferung eines Patienten dies von einer Pflegekraft schriftlich bestätigen lassen müssen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |