Ereignisbericht lesen |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Schwerkranker Patient auf peripherer Station, Wochenende | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient klagte über Herzbeschwerden, die Ärzte zweier Fachdisziplinen nehmen Labor ab und fertigen ein EKG an ohne pathologische Veränderungen. Laborwerte sind zeitnah fertig. Rufdienst kann telefonisch nicht erreicht werden. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich. Verlegung des Patienten durch und mit dem Stationsteam in den Aufwachraum/IMC, ohne Kenntnis der örtlichen Apparate, Medikamentenaufbewahrung, etc. Kurz danach Eintreffen des Anästhesisten. Einige Zeit später, nach Intubation und Monitoring erfolgt die Verlegung des Patienten in Begleitung von Anästhesisten in eine andere Klinik. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Alarmierung Personalverteilung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Nichts | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Unerreichbarkeit des Rufdienstes. Unkenntnis der medizinischen Apparate auf der IMC, kein Fachpersonal vor Ort. | |||
Eigener Ratschlag | Bei bedrohlichen Zuständen für Patienten, externen Notarzt anrufen und Patienten sofort verlegen. Intensivmedizinisches Personal rund um die Uhr auf IMC bereithalten. 2. Rufdienstbereitschaft, falls 1. nicht erreichbar. | |||