Ereignisbericht lesen

    



 Ger√§tefehler / Kein ReservesauerstoffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand02-Bedarf während eines Transportes.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend dem R√ľcktransport eines Patienten nach einer bildgebenden Untersuchung ging die Sauerstoffflasche leer. Es war keine Sauerstoffverabreichung mehr m√∂glich war.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
√úber- Unterdosierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Monitoring
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Möglichkeit unterwegs Sauerstoff zu verabreichen.
Eigener Ratschlag -Genaue Kontrolle, ob die Sauerstoffflasche ausreichend gef√ľllt ist.
-Bei fixem Sauerstoffbedarf eventuell eine Reserveflasche mitnehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht