Ereignisbericht lesen |
Schockraum nicht vorbereitet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Rettungsassisten / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Nach Verkehrsunfall;Polytrauma, Patient unter Ketamin/ Midazolam | |||
Wichtige Begleitumstände | Ausserhalb der Regelarbeitszeit | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird telefonisch in Schockraum angemeldet. Bei Ankunft Schockraum leer. Lediglich Pflegekräfte sind in der Ambulanz und rufen Arzt vom Dienst an. Schockraumteam besteht dann aus zwei Assistenzärzten und einer Pflegekraft der Ambulanz. Da der Patient das Team sehr beansprucht ( Bekleidung kann nicht aufgeschnitten werden, da keine Schere vor Ort; kein Monitoring, da Anästhesie noch nicht vor Ort etc) bleibt NAW- Team im Schockraum und entkleidet den Patienten weiter und hält das Monitoring aufrecht. Zu diesem Zeitpunkt leitet noch der Notarzt die Arbeiten. Nach einigen Minuten trifft Anästhesie ein. Nach weiteren Minuten wird erst das CT frei, da dies nicht angemeldet wurde. | Schlagwörter | ||
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) Notfallmedizin Schockraum/Notaufnahme Polytrauma Alarmierung Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalverteilung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
NAW Team blieb im Schockraum. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schockraum-Team nicht vorbereitet, keine ausreichende Ausstattung, kein Schockraumkonzept umgesetzt. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |