Ereignisbericht lesen

    



 Defekter KauterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Abdecken im Rahmen einer Operation an einer Extremitäten wurde der Kauter auf dem Patienten abgelegt. Beim Konnektieren mit dem Gerät während der Vorbereitung trat ohne manuelles Auslösen sofort der Akustikton als Zeichen der Aktivierung der Diathermie - Funktion auf, was beim Patienten zu einem Weichteilschaden aufgrund der Diathermie-Lanzette führte. Bei der Ãœberprüfung des Kauters im OP zeigte sich der betreffende Kontakt- Knopf fixiert, möglicherweise korrodiert in Aktivierungsstellung.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Sonstige Geräte
Organisationale Strukturen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Der Kauter muß vor dem Konnektieren und vor einer danach routinemäßig durchzuführenden Funktionsprüfung der Kontaktknöpfe grundsätzlich auf dem Instrumentiertisch abgelegt werden, um Kontakt mit Körpergewebe zu verhindern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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