| Ereignisbericht lesen |
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 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Der besagte Patient wurde an diesem Tag auf Grund eines akuten Notfallereignis (Sturz) in die Klinik verlegt. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aufnahme eines Parkinson Patienten. Der aufnehmende Arzt hat zwar die Gabezeiten in der Medikamentenanordnungenen für das Parkinson-Medikament angesetzt, aber jedoch ohne Milligramm - Angabe. Es fehlte der Arzt-Stempel und auch seine Unterschrift. Die aufnehmende Pflegekraft hat die Anordnung eins zu eins in das Dokumentationssystem ohne Dosierungsstärke übertragen, was eine potentielle Fehlerquelle darstellt. Das Medikament gibt es in vielen Dosierungsstärken. In der laufenden Dokumentation ist keine weitere Arztanordnung ersichtlich, auch ist nicht herauszulesen, ob die aufnehmende Pflegefachkraft mit dem Arzt Kontakt aufgenommen hat, um die fehlende mg-Angabe zu ergänzen. Der Patient wurde noch im Laufe des Tages in eine andere Klinik verlegt. Am nächsten Morgen wurde telefonisch darum gebeten, die Parkinson-Medikamente in die Verlegungsklinik zu schicken.Auch der Dienstarzt konnte aus der Akte und den vorhandenen Briefen zunächst keine definitive Ansage geben. Auf Grund der häufigen Tagesgaben wurde als Anordnung dann die kleinste Dosierungsstärke angeordnet, welche der Dienstarzt ins Kadex schriftlich anordnete. | Schlagwörter | ||
| Notaufnahme Neurologie Krankenhaus Schockraum/Notaufnahme Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Dokumentation Anamnese Organisationale Strukturen Informationsfluss Ãœbergabe |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Die Dokumentation des Notfallereignisses war gut, was aber das Medikamentenproblem nicht betroffen hat. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Dokumentationsverlauf über die fehlende mg- Angabe ist nicht ersichtlich. Begonnen bei der Aufnahme. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Word-Dokument |