Ereignisbericht lesen

    



 Notfall im OperationssaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandEhemaliges Frühgeborenes, dass zum Zeitpunkt der Operation auf eine dauerhaft Sauerstofftherapie angewiesen war.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Narkoseeinleitung zu Dritt (zwei erfahrene Fachärzte plus Anästhesie-Fachpflegekraft) war kein Problem. Es fällt eine geringe Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel auf -> sofortiger Sättigungsabfall. Am Ende der mehrstündigen Operation sollte der Säugling auf die Kinderintensivstation gebracht werden. Dazu Transfer im Transportinkubator vorgesehen. Beim Umlagern Atemwegsproblem mit Sättigungsabfall, der Notfall-Alarmknopf wird aktiviert - es kommt aber niemand. Normalerweise erscheint ein Oberarzt innerhalb kürzester Zeit. Das Atemwegsproblem kann behoben werden. Später stellt sich heraus, daß auf den Notfallknopf in der Woche zuvor auch keine Reaktion erfolgt ist.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Ausleitung
Atemweg
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hochrisikopatient
Eigener Ratschlag Täglicher Pipesercheck bei dem für den Notfall verantwortlichen Oberarzt.