Ereignisbericht lesen |
Notfall im Operationssaal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Ehemaliges Frühgeborenes, dass zum Zeitpunkt der Operation auf eine dauerhaft Sauerstofftherapie angewiesen war. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Narkoseeinleitung zu Dritt (zwei erfahrene Fachärzte plus Anästhesie-Fachpflegekraft) war kein Problem. Es fällt eine geringe Toleranz gegenüber Sauerstoffmangel auf -> sofortiger Sättigungsabfall. Am Ende der mehrstündigen Operation sollte der Säugling auf die Kinderintensivstation gebracht werden. Dazu Transfer im Transportinkubator vorgesehen. Beim Umlagern Atemwegsproblem mit Sättigungsabfall, der Notfall-Alarmknopf wird aktiviert - es kommt aber niemand. Normalerweise erscheint ein Oberarzt innerhalb kürzester Zeit. Das Atemwegsproblem kann behoben werden. Später stellt sich heraus, daß auf den Notfallknopf in der Woche zuvor auch keine Reaktion erfolgt ist. | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie Ausleitung Atemweg Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Alarmierung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hochrisikopatient | |||
Eigener Ratschlag | Täglicher Pipesercheck bei dem für den Notfall verantwortlichen Oberarzt. | |||