Ereignisbericht lesen |
Phenprocoumongabe wurde übersehen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Patient kommt zur Hand OP, erst kurz vor Anlage der Plexusanästhesie fällt auf, dass der Patient einen Gerinnungshemmer genommen hatte. Jetzt muss eine Gerinnungsanalyse erfolgen, die OP verschiebt sich. | Schlagwörter | ||
lokale Infiltration präoperative Evaluation Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Labor Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Checkliste Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Anästhesist hat den Check durchgeführt und das Problem erkannt! | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient nimmt Gerinnungshemmer ein. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Durch das Benutzen einer Checkliste konnten potentielle Gefahren bzw. fehlende Informationen aufgedeckt werden. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Durch die Checkliste konnte die Einnahme eines Gerinnungshemmers bemerkt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |