Ereignisbericht lesen

    



 AntibiotikainkompatibilitätenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Septischer Patient. Umstellung der Antibiose auf Flucloxacillin und Ciprofloxacin. Gleichzeitige Gabe in einem Infusionssystem. Dabei kam es im Infusionsschlauch zu einer Ausflockung beider Antibiosen. Der Infusionsschlauch war anschließend okkludiert. Die Infusionspumpe gab entsprechenden Alarm. Im weiteren Verlauf wurden die Antibiotika zeitversetzt verabreichtSchlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Inkompatibilitäten
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Pflegekraft hat das Problem sofort erkannt und den zuständigen Arzt informiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Inkompatibilitäten von zeitgleich laufenden Medikamenten sind keine Seltenheit. Bei der Vielzahl der auf dem Markt gängigen Medikamente ist es für die Mitarbeiter nicht machbar, dass jeder alle Inkompatibilitäten und Besonderheiten der Medikamente weiß. Arbeitserleichternd wäre für die Anwender in dieser Situation eine Liste, auf der alle gängigen Medikamente mit ihren Unverträglichkeiten stehen würden. Der Mitarbeiter hätte die Möglichkeit, sich dort bei Bedarf, Informationen zu holen und müsste nicht zeitaufwendig den Beipackzettel lesen. Eine weitere Möglichkeit könnte das nacheinander verabreichen der Medikamente sein. Wenn die Medikamente nacheinander verabreicht werden, besteht ebenfalls die Gefahr der Okklusion, wenn sich noch ein Rest des vorherigen Medikamentes im Schlauchsystem befindet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht