Ereignisbericht lesen

    



 Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandKleinkind
Wichtige BegleitumständeBekannter respiratorischer Infekt mit Husten, kein Fieber, geplanter Routineeingriff
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei Narkoseausleitung (Larynxmaske) stabile Spontanatmung unter 100%O2. Nach Entfernen der Larynxmaske Laryngospasmus und rascher Sättigungsabfall. Maskenbeatmung primär schwierig. Sofortiger Notruf an Anästhesie-Oberarzt über übliches System. Dieser erhielt keinerlei Meldung, außerdem wurde der eingeleitete Notfall-Rundruf über Sprechanlage im OP nicht übertragen. Demzufolge kam keine Hilfe. Atemwegsproblem konnte rechtzeitig behoben werden. Bereits mehrfach in den letzten Wochen kam es zu kritischen Situationen bei nicht funktionierendem Notfall-Alarmierungssystem.Schlagwörter
Kinderanästhesie
Ausleitung
Laryngospasmus
Alarmierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Erfahrene Pflegekraft im Saal, Notfallmedikamente und -ausrüstung vollständig einsatzbereit
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient wurde trotz respiratorischem Infekt elektiv operiert.
Eigener Ratschlag System der Notfallalarmierung sollte regelmäßig, möglichst täglich überprüft werden. Notfall-Alamierung könnte direkt auf Piepser der verantwortlichen Oberärzte geleitet werden. Ein ähnliches System ist im Hause bei der Alarmierung zur Notsectio bereits vorhanden. Bisher erfolgt die Alarmierung des Oberarztes durch eine weitere Person am OP-Stützpunkt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum etwas hinzuzufügen.Ein unzuverlässig funktionierendes Notffallalamierungssystem ist nicht nur ärgerlich,sonden auch Patientengefährtent.
Eine gute Lösung wäre die direkte Übertragung auf den entsprechenden Dienstpiepser,zumal dieses System schon in anderen Bereichen etabliert ist.So würde die benötigte Person direkt,ohne Zwischenanruf benachrichtigt werden.Dies würde auch weniger Zeitverlust bedeuten.
Falls eine Änderung nicht möglich ist,sollte die Anlage wie schon vom Melder vorgeschlagen täglich auf ihre Funktion geprüft werden.
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